一、事故發(fā)生單位概況
（一）邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號(hào)：130400000062994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號(hào)；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機(jī)械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機(jī)械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。
（二）邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號(hào)：130400000006383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號(hào)；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。下設(shè)個(gè)5分廠，7個(gè)部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。
邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個(gè)科室，3個(gè)車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點(diǎn)在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。
（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時(shí)間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時(shí)間自驗(yàn)收合格交付項(xiàng)目單位之日起計(jì)算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項(xiàng)目的主要工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計(jì)劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。
2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時(shí)左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時(shí)30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時(shí)候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去; 8時(shí)30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時(shí)左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個(gè)酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實(shí)際為運(yùn)行管道），指派王海川與其分別站在兩個(gè)空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時(shí)50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。
（二）事故救援情況。
事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。
事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報(bào)告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時(shí)死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
管道清洗作業(yè)人員錯(cuò)誤拆卸運(yùn)行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。
(二)間接原因。
1. 邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項(xiàng)目疏于管理，維檢修制度不落實(shí)，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護(hù)用品。
2. 邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識(shí)差，在未得到明確指令、未配戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。
3. 邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實(shí)，未設(shè)立獨(dú)立的安全機(jī)構(gòu)，對隱患排查治理工作不徹底。
（三）事故性質(zhì)。
事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，錯(cuò)誤拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議
（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。
1.王勇，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長。在未接到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規(guī)拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。
（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
2. 李紅星，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長負(fù)責(zé)此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識(shí)差，組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。
3. 劉玉軍，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫制酸作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。安全意識(shí)淡薄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區(qū)進(jìn)行清洗作業(yè)，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
4.方春水，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長，負(fù)責(zé)焦化廠安全管理工作。開展安全隱患排查不徹底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處置“過夏設(shè)備專業(yè)清洗工程”施工過程中的安全隱患，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
5.李書震，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。車間內(nèi)部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
6.賈建成，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長，分管焦化廠生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
7.李永民，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓(xùn)等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
8.葛錫杰，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長，負(fù)責(zé)焦化廠全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
9. 姚建新，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司設(shè)備動(dòng)力部部長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備的管理、維修及外包維修隊(duì)伍的確定。對外包維修隊(duì)伍疏于管理，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。
10.對邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處分或經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。
11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)之規(guī)定，由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入6萬元30%的處罰，計(jì)1.8萬元。
12. 邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，規(guī)章制度不健全，安全培訓(xùn)、教育不到位，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員執(zhí)行《焦化安全規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處19.9萬元罰款。
五、事故防范和整改措施建議
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對職工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。
（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時(shí)，可對有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。
（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。
（四）切實(shí)加強(qiáng)外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時(shí)，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴(yán)格杜絕以口頭或電話聯(lián)系代替書面審批手續(xù)，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險(xiǎn)告知，進(jìn)行安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)時(shí)，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。