事故經(jīng)過(guò)：401J/JS是尿素車(chē)間熔融泵，泵入口是來(lái)自二段蒸發(fā)器（402F）出口送至尿素造粒噴頭（601L）造粒的壓力提升泵。4月13日9時(shí)辦工作票對(duì)401JS進(jìn)行檢修。9時(shí)35分鉗工拆完該泵，由當(dāng)班班長(zhǎng)，設(shè)備技術(shù)員幫助送至鉗工工作間。拆泵期間設(shè)備技術(shù)員、生產(chǎn)班長(zhǎng)、崗位操作工一直在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。約10時(shí)50分鉗工冷德純?cè)谔幚肀皿w密封面時(shí)被泵出口管線(xiàn)噴出的尿素液體燙傷。

　　事故原因：401J、JS泵運(yùn)行近30年，工藝管線(xiàn)沖洗水線(xiàn)預(yù)熱水線(xiàn)、出口、入口閥沒(méi)任何改動(dòng)。30年來(lái)沒(méi)有發(fā)生此類(lèi)事故，事后多方面找原因，并分析泵出、入口閥沒(méi)有內(nèi)漏現(xiàn)象。并對(duì)工藝管線(xiàn)分析，認(rèn)為泵出口閥距離泵出口較遠(yuǎn)，橫向4米縱向1.74米的管線(xiàn)為直角彎，而泵的沖洗水線(xiàn)離泵出口較近。在停泵時(shí)，橫向4米的管線(xiàn)沖不到成為死角而留有部分殘存尿液。事后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況分析，當(dāng)時(shí)鉗工拆走泵時(shí)沖洗水閥是關(guān)閉的，冷空氣進(jìn)入管線(xiàn)使橫向管尿液產(chǎn)生局部結(jié)晶，加之管線(xiàn)外部是0.28MPa夾套伴熱蒸汽，冷空氣進(jìn)入后使尿液膨脹把結(jié)晶部位沖開(kāi)，尿液從橫管流入豎管后進(jìn)入到泵體內(nèi)，由于位差1.74m，當(dāng)尿液落入泵體內(nèi)行成噴濺把鉗工冷德純燙傷。

　　事故教訓(xùn)：1、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，在檢維修過(guò)程中對(duì)橫向4米的管線(xiàn)內(nèi)殘存的尿液沒(méi)有識(shí)別出來(lái)，反映出工作中不嚴(yán)不細(xì)。2、按生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)組織生產(chǎn)，沒(méi)有對(duì)原設(shè)計(jì)管線(xiàn)的合理性進(jìn)行論證。3、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修人員監(jiān)護(hù)不夠，在鉗工拆泵時(shí)崗位人員、班長(zhǎng)、設(shè)備員在現(xiàn)場(chǎng)，泵拆走后就無(wú)人管理現(xiàn)場(chǎng)，使鉗工第二次作業(yè)燙傷。