2003年11月25日上午，安徽某集團（公司）下屬某電氣車間2名運行電工在操作6kV高壓隔離刀閘過程中，因違章作業，造成1名電工H某6kV高壓電弧灼傷事故。灼傷部位為臉右側及雙手，傷者在醫院治療1個多月，幸無生命危險。對于這起因違章作業造成的電灼傷事故，該車間于11月27日召開了事故分析會，按照事故處理“四不放過”的原則，對事故進行了分析，并制定了相應的防范措施。?

　　一、事故經過?

　　2003年11月25日8時50分左右，該車間運行工段班長分配運行電工H某將N75P內的7?#發電機6kV隔離刀閘拉下，并做好防護措施。之后，H某帶著本班組1名女青工來到N75P高壓配電室。該7#發電機已于前幾日停機，N75P內7#發電機開關柜內高壓真空開關也已在分位，此時的高壓真空開關上端頭及隔離刀閘仍處于帶電狀態。H某的工作任務就是拉下真空開關上的隔離刀閘，然后做好防護措施并掛上警告牌。H某與隨同作業的女青工來到7#發電機開關柜前，女青工做監護，H某開始拉刀閘手柄，當H某在拉了幾下還拉不動之后，認為刀閘手柄與開關柜門的聯鎖機構有故障，便不加考慮地拿出螺絲刀擅自將開關柜門撬開（該高壓開關柜門與隔離刀閘操作手柄是有相互聯鎖機構的，在隔離刀閘未拉下的情況下，開關柜門是打不開的，目的是避免人員操作中觸及帶電部位），當H某撬開開關柜門之后，便伸頭向柜內探視聯鎖機構的故障。此時H某的頭部無意中超出了6kV高壓電的安全距離，造成了高壓拉弧現象，瞬間的電弧將H某擊倒在地，其頭部及雙手表皮被電弧嚴重灼傷。在附近作業的一名電工師傅聽到聲響，立即跑過來并及時地對H某進行人工呼吸，在救護車送往醫院的途中，對H某的人工呼吸一直未間斷。在醫院，H某清醒，醫院在隨后的心電圖等多項檢查后，診斷無生命危險。

　　二、事故原因?

　　1.直接原因?

　　H某在隔離刀閘未拉下的情況下，違章作業，擅自撬開高壓聯鎖開關柜，又忽視6kV高壓電的安全距離，是造成這起電弧灼傷事故的直接原因。

　　2.主要原因?

　　H某的安全意識淡漠，同時業務技術掌握得較差，在該項作業中表現出的無知、蠻干行為是這起事故的主要原因。

　　3.間接原因?

　　班長分配工作時未做到充分的安全叮囑：隨同工作的女青工不具備監護能力和條件（按規定2人以上工作應由工作負責人或技術熟練的人員做監護），以至沒有起到監護作用。該開關柜刀閘手柄與開關柜門的聯鎖機構存在硬件故障是這起事故的間接原因。

　　三、經驗教訓?

　　H某的行為違反了《電氣工作規程》第2章、第8條電氣設備無論帶電與否，凡沒有做好安全技術措施的，均按有電看待的規定。同時H某在工作中未戴絕緣手套也違反了規章制度。在確定監護人上也存在違章的行為，H某為1993年開始從事電工工作的，而同行的女青工從事電工工作才一年左右，按規定操作時應由H某做監護，女青工進行倒閘操作。設想一下，如果2人在此項作業中，由H某做監護，女青工操作，當出現故障時，H某當即立斷，停止作業，及時地向班組長匯報請示，合理地處理問題，這起事故是完全可避免的。

　　筆者在事故調查中了解到，事故中隔離刀閘手柄與開關柜門的聯鎖機構存在故障，早在事故之前就有職工反映，且在同期投入運行的同型號的開關柜不同程度上存在同樣故障，單位負責人也逐級向上反映過，但都沒有得到重視和解決。從而放任了隱患的存在，最終引發事故。H某被6kV高壓擊倒，未造成生命危險只是不幸中的僥幸。從中不論是操作人員還是管理人員都應吸取教訓。安全工作無小事，安全管理要做到事故的前面，不能等事故發生以后，才重視隱患的存在。

　　四、防范措施?

　　1.該車間針對這起事故制定了明文規定，在今后類似的故障下，嚴禁擅自撬開開關柜。正確的處理方法是，聯系電氣開關班的專業電工處理故障，或向班長及車間負責人反映，待有解決措施后再進行作業。

　　2.對所有該型號的開關柜進行一次故障排查、處理，對不能及時處理的登記備案。?

　　3.在車間內組織職工對該事故案例進行安全教育和宣講，讓每一位職工都從中吸取經驗和教訓，要求每個班組人人有發言，學習有記錄。

　　4.舉辦一期職工安全知識、業務技術學習班，時間為期5天。

　　五、事故處理?

　　本著對事故處理的“四不放過”原則，公司安技處責令該車間對事故的責任人進行了處理，該車間對事故責任人處理如下：

　　1.H某下崗檢查2個月，并扣除2個月崗位工資及獎金。

　　2.監護人下崗檢查1個月，并扣除1個月崗位工資及獎金。?

　　3.扣除該班班長當月獎金。