一、事故經(jīng)過(guò)：
2005 年 10 月 15 日，華能榆社電廠(chǎng)正值#4 機(jī)組 D 級(jí)檢修，#02 啟備變接帶6kVⅣA 段母線(xiàn)運(yùn)行，6kVⅣB 段母線(xiàn)檢修清掃。14 日 22 時(shí)，電氣檢修配電班 6kVⅣB 段母線(xiàn)清掃工作結(jié)束， 壓回工作票。 14日22時(shí)10分， #4 機(jī)副值田宇軍 （男、25 歲）、巡操員郝潤(rùn)旺（男、33 歲）進(jìn)行 6kVⅣB 段由檢修轉(zhuǎn)冷備操作，于 14日 22 時(shí) 50 分持票開(kāi)始操作，在拉出 64B 開(kāi)關(guān)間隔接地小車(chē)時(shí)，開(kāi)關(guān)柜鑰匙撥不出，聯(lián)系電氣檢修人員進(jìn)行處理，23 時(shí) 50 分 64B 間隔 D3 接地小車(chē)鑰匙處理好。15 日 00 時(shí) 15 分副值田宇軍監(jiān)護(hù)，巡操員郝潤(rùn)旺持操作票再次進(jìn)行 6kVⅣB 段由檢修轉(zhuǎn)冷備的操作。 15日0時(shí)41分， #02 啟備變 140 開(kāi)關(guān)、 604A 開(kāi)關(guān)跳閘， 110kV系統(tǒng)母聯(lián) 130 開(kāi)關(guān)跳閘， #02 啟備變保護(hù)屏 “6kVⅣB 段母線(xiàn)復(fù)合電壓過(guò)流保護(hù)、限時(shí)速斷保護(hù)”、“02#啟備變復(fù)合電壓過(guò)流保護(hù)”保護(hù)動(dòng)作信號(hào)發(fā)出。隨即巡操員郝潤(rùn)旺被電弧燒傷衣服著火沖進(jìn)集控室，告知田宇軍也被燒傷，運(yùn)行人員緊急趕至機(jī) 6.3 米時(shí)與已跑出 6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長(zhǎng)當(dāng)即聯(lián)系救護(hù)車(chē)輛和醫(yī)務(wù)人員，護(hù)送郝潤(rùn)旺、田宇軍前往醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)檢查郝潤(rùn)旺總燒傷面積 95%，深二度至三度 65%，淺二度 30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 時(shí) 30 分田宇軍傷情惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。11月1日，郝潤(rùn)旺傷情惡化，在北京搶救無(wú)效死亡。
二、原因分析：
1、事故現(xiàn)場(chǎng)檢查情況：6kVⅣB 段 604B（6kVⅣB 段備用電源）開(kāi)關(guān)后柜下柜門(mén)被打開(kāi)放置在地上，柜內(nèi)母線(xiàn)連接處絕緣護(hù)套被拆下，柜內(nèi)兩處鋼板被電弧燒熔，604B后下柜內(nèi)、后部墻上漆黑，相鄰64B（6kVⅣB段工作電源）開(kāi)關(guān)柜、6410 轉(zhuǎn)接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門(mén)發(fā)黑，現(xiàn)場(chǎng)遺留扳手、搖表，搖表上下結(jié)合處爆開(kāi)，604B 后柜下柜門(mén)上防誤閉鎖裝置一顆螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開(kāi)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)遺留有被燒損的對(duì)講機(jī)、手機(jī)等物。
因兩位當(dāng)事人死亡，具體操作過(guò)程不能準(zhǔn)確得知，但根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)可基本判定：
田宇軍、郝潤(rùn)旺二人在拉開(kāi) 6kVⅣB 段工作電源 64B 間隔封裝的接地小車(chē)后走至柜后，本應(yīng)在 64B 后柜上柜處測(cè)量絕緣，二人未認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)編號(hào)，卻誤走至相鄰的 6kVⅣB 段備用電源 604B 開(kāi)關(guān)后柜，打開(kāi)下柜門(mén)。打 604B 開(kāi)關(guān)后柜下柜門(mén)時(shí)， 在擰開(kāi)下柜門(mén)兩邊 6 條螺絲的同時(shí)將下柜門(mén)上防誤閉鎖裝置一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開(kāi)，防誤閉鎖裝置失效，強(qiáng)行解除防誤閉鎖裝置。在打開(kāi)后柜的下柜門(mén)后接著打開(kāi)母線(xiàn)連接處絕緣護(hù)套，未用驗(yàn)電器檢查柜內(nèi)是否帶電，就直接開(kāi)始測(cè)量絕緣，造成短路放電。電弧將 2 人面部、頸部、手臂灼傷，同時(shí)將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時(shí)，造成了身體其他部位燒傷。
2、事故暴露出華能榆社電廠(chǎng)安全責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理不落實(shí)、不細(xì)致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運(yùn)行管理不嚴(yán)格，人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員安全生產(chǎn)技能和安全意識(shí)薄弱，規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)肅。
3、操作人員沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行唱票復(fù)誦制度，操作前沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)、位置。
三、防范措施：
1、強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，確保保證安全的組織措施和技術(shù)措施執(zhí)行到位。
2、認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控措施，嚴(yán)肅現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)制度，嚴(yán)禁違章指揮、嚴(yán)禁違章作業(yè)。
3、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，提高自我防范意識(shí)。要重視安全生產(chǎn)基本常識(shí)再教育， 著重提高一線(xiàn)員工的自我保護(hù)意識(shí)和安全素質(zhì)， 規(guī)范安全作業(yè)行為，防止事故發(fā)生。