一、事故經過

　　微水發電廠7號爐于1983年11月15日1時4分滑停完畢。1時40分停了灰渣槽沖灰水，16日10時，由鍋爐瓦工班班長于XX帶領瓦工李XX、王XX等人進行爐膛搭腳手架工作 ，搭架前準備用沖灰水向爐膛澆水時，發現因更換渣槽噴嘴而關了沖灰水總截門，在找不到水源的情況下，為了不影響進度，瓦工班冒險進入爐膛搭腳手架，當李用鐵锨撥冷灰斗內積灰時，發現兩側積灰中有紅灰，班長于XX向大家說：“注意一點，我們把木板架上，放上撐管，離遠一點”。仍然進行搭架工作，當時16時30分車間召開檢修班長碰頭會上，瓦工班長于XX匯報已完成了爐內搭腳手架工作 ，并講了爐底冷灰中有紅灰，澆水沒有水源等情況，車間負責全面工作的副主任呂XX針對這一情況強調必須保證人身安全，并講了要找水源，接上水管沖灰，沖灰要在爐外等。車間其他領導也強調了安全，指出爐內有紅灰不能進入爐內沖灰，并要求各檢修班在第二天班前會上傳達討論并貫徹執行。

　　17日上午班前會上，瓦工班班長于XX將車間的幾點要求向全班人員進行了傳達，接著分配工作，安排李XX負責清除爐底灰渣，工作人員有王XX、梁XX等五人。要求“從0m除塵器中間水管上接沖灰水，接好水管后，先把渣口沖開，然后到上邊去沖灰，在外邊往下沖，干活時要注意”等。

　　9時左右接好水管，李帶領工作人員來到8m平臺，自己先從8m平臺，自己先從8m人孔門進入爐膛并下到冷灰斗，從渣口把水管拉入爐內沖灰，又讓梁也下到爐底架板上，10時20分左右，李說：“看！灰中有火”梁剛要看時，發生了“灰爆”，將李、梁、王三人吹倒燙傷，當即梁先從渣口中爬出，接著李、王在其他同志的幫助下也爬了出來，經搶救李因感染并發敗血癥，搶救無效死亡，其他2人構成重傷。

　　二、事故原因

　　（1）有章不循。《安規》熱機部分第279條規定：“工作人員進入燃燒室 進行檢修工作前，檢修工作負責人必須檢查燃燒室是否能安全地進行工作……，如需對鍋爐進行緊急搶修而未能預先清掃燃燒室時，分場領導必須先查明燃燒室內確實沒有懸掛著的大焦渣，沒有積存的熱灰和焦渣，……檢查各項措施，確認無誤后，方允許工作人員進入燃燒室”。瓦工班長于XX，為了趕進度，帶領工人冒險作業嚴重違章，是此次事故的直接原因。

　　鍋爐車間碰頭會上當于XX匯報了上述情況后，車間領導沒有把這次的嚴重違章現象作為未遂事故來對待，沒有對違章人員進行必要的批評教育，沒有向廠領導及安監部門匯報，更沒有到現場實際調查，了解情況、制止違章。

　　（2）安全會流于形式。瓦工班班前會，秩序相當混亂，有的人在屋里聊天，有的人進進出出，班長傳達的車間會議精神許多人沒有聽清，交待安全注意事項時，除李扒在桌上聽外，其他四人均未聽見，因此，清灰工作是盲目進行的。

　　（3）違反《安規》冒險作業。《安規》熱機部分第242條規定：“進入燃燒室進行清掃工作前，應先通過人孔、手孔、看火孔等處向熱灰和焦渣澆水”。第245條規定：“禁止進入冷灰內進行清焦工作”。而工作負責人李XX為了省事，竟從0m渣口拉進膠皮水管，指揮工作人員與自己一起進入冷灰斗沖灰，在梁、王提出意見時，李并沒有采納，繼續違章指揮梁、王工作，最后引起“灰爆”。

　　（4）檢修協調工作沒做好。這次本體班更換冷灰斗沖灰水門，需要停沖灰水，與瓦工班爐膛沖灰產生了矛盾，而車間負責檢修管理工作的副主任，對檢修各班的工作進度沒有全面安排，更沒有在檢修過程現場指揮，以致各檢修班各行其事，互相影響。

　　（5）安全工作不扎實。在機組檢修和職工大會上，幾位廠領導雖然都強調了在這次檢修當中要特別注意安全，但事后對各車間的貫徹落實情況沒有進行檢查。這種只布置不檢查，只一般號召不具體落實，反映了廠領導工作不深入，不細致，要求不嚴，督促檢查不利。

　　三、暴露出的問題

　　（1）瓦工班班長于XX為了趕進度，帶領工人冒險作業。安排工作時，班內秩序混亂，自己沒有組織好班前會，更沒有在工作中到現場進行檢查。

　　（2）鍋爐車間檢修副主任王XX在檢修開工前，沒有給各檢修班發綜合檢修進度，聽到瓦工班冒險作業的嚴重違章行為后，思想麻痹，沒有引起重視，更沒有親自到清灰現場檢查。

　　（3）鍋爐車間副主任呂XX負責車間全面工作，在檢修前的工作中沒有指導檢修副主任統一安排好檢修進度，沒有指導瓦工班班長搞好班組管理，開好班前會。聽到瓦工班嚴重違章作業以后，未能把它當作一次未遂事故來對待，也沒有到清灰現場檢查自己布置的安全措施是否已執行。

　　（4）生產副廠長兼總工程師曹XX，對全廠職工的安全規程學習和技術培訓抓得不緊，對各項反事故措施落實不利。

　　（5）負責全面工作的代廠長賀XX，“安全第一”的方針貫徹不力，在執行規程制度上要求不嚴，對許多有章不循，違章作業現象管得不嚴，處理不及時。

　　四、防范措施

　　（1）必須嚴格執行《電業安全工作規程》有關規定，進入鍋爐燃燒室 進行檢修工作，應認真按照安規第242條、245條和279條規定，禁止進入冷灰斗內進行清焦工作和進入燃燒室內進行沖灰工作，進入燃燒室 進行清掃工作前，應先通過人孔門、手孔、看火孔等處向熱灰和焦渣澆水。

　　（2）各級領導、班長及工作負責人，在安排檢修工作時，必須具體交代安全措施，檢修工作中，有關領導必須深入現場，跟蹤督促檢查安全措施落實情況。

　　（3）開展無違章活動，對違章作業執行嚴管重罰。