一、項目基本情況

    河北西柏坡第二發電有限責任公司工程項目由河北省建設投資公司控股，建設兩臺600MW超臨界燃煤發電機組。

    項目建設單位：河北西柏坡第二發電有限責任公司；

    項目施工承包單位：河北省電力建設第一工程公司(以下簡稱電建一公司)；

    項目調試單位：河北省電力建設調整試驗所(以下簡稱調試所)；

    項目監理單位：河北省電力建設監理有限責任公司(以下簡稱電力監理公司)。

    該工程于2006年3月進入分部試運階段。由建設單位主要負責人擔任總指揮長的試運指揮部，全面組織、領導和協調機組啟動試運工作，對試運中的安全、質量、進度和效益全面負責。

    二、事故經過及應急處理

    按照河北西柏坡第二發電有限責任公司工程項目進度計劃，依據編制的《蒸汽吹管調試措施》，電建一公司和生產單位配合，進行5號機組的吹管工作。

    該工程于2006年3月進入分部試運階段。5月14日23時48分正式開始蒸汽吹管，至5月17日23時順利完成了23次吹管。5月17日23時52分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進行第24次吹管，23時53分，聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥，23時57分鍋爐滅火停爐。經檢查發現，位于吹管系統末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學水化驗室，將已封閉的化學水化驗室門吹開，高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成正在化學水實驗室進行正常運行、調試、維護的1 1名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。其中，西柏坡電廠死亡5人，調試所死亡2人(死亡人員名單見附件)。

    事故發生后，現場有關人員立即報告并撥打了120急救電話。各單位立即啟動了事故應急預案，迅速開展救治和現場保護工作。5月1 8日凌晨0時10分，1 1名受傷人員中的9人被送往平山縣醫院救治(1人0時30分左右經搶救無效死亡)，2人被送往白求恩國際和平醫院。為了更好地救治傷員，后將平山縣醫院8名傷員中的6人轉送至白求恩國際和平醫院、2人轉送至石家莊友誼燒傷醫院救治。

    接到事故報告后，河北公司班子成員及有關部門領導立即趕赴現場，按照事故應急預案迅速開展應急處理工作。一是積極做好傷員救治和傷亡人員家屬接待、安撫及善后工作。二是抓緊將事故情況向上級主管部門報告。三是現場立即停工，進行安全整頓，并做好穩定工作。四是按照“四不放過"原則，認真做好事故的調查分析工作。五是省公司分別召開黨組會和安委會擴大會，就如何深刻吸取事故教訓，堅決遏制人身、電網事故等工作做出了安排部署。六是正確引導社會輿論，認真接待新聞媒體，把負面影響降到最低。七是省公司黨組成員一線指揮、現場協調，確保了事故調查、善后工作及現場整頓有序高效進行。

    三、事故原因分析及暴露的問題

    事故發生后，石家莊市安監局牽頭組成事故調查組，并邀請有關方面專家對事故原因進行了認真分析。專家組意見：

    1．調試所制定的“蒸汽吹管調試措施"、“蒸汽吹管補充措施"符合原電力工業部“火電機組啟動蒸汽吹管導則"的要求。

    2．吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運行正常并已吹過23次。

    3．經現場仔細查看，消音器存在嚴重缺陷是事故發生的直接原因：

    (1)消音器堵板設計為平板且平板與簡體“角焊縫"設計為非焊透結構，設計不合理。

    (2)角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。

    (3)角焊縫存在嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。

    消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使消音器堵板“角焊縫"缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與簡體結構角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。

    河北公司高度重視對事故的調查分析，在積極配合事故調查組進行調查的同時，認真查找、反思事故教訓。經過認真分析，本次事故暴露出的主要問題：

    1．電建一公司租用的消音器，雖在其它建設工地使用過，現場也按《火電工程調整試運質量檢驗及評定標準》的有關規定進行了外觀觀察，未發現問題；且由于結構原因，對內部可能存在的缺陷難以發現，暴露出對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。

    2．本次事故暴露出在租賃設備合同管理、非標產品質量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規范，措施不到位等問題。

    3．本次事故暴露出施工、監理單位安全防范意識不強，對現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預想到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。

    4．施工企業所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務繁重，導致其管理、技術力量以及施工資源相對分散，現場安全技術管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術保障措施等方面存在漏洞。

    5．本次事故反映出河北省電力公司對所屬施工企業安全生產監督、檢查、教育、指導等方面還存在薄弱環節。

    四、認真吸取事故教訓、加強安全生產采取的措施

    “5•17"事故發生后，公司立即對所有施工現場停工整頓，并在全公司開展安全生產大討論，進一步提高全員安全意識，深入開展事故隱患排查，對切實加強安全生產管理提出了具體措施，并認真抓好整改。

    1．5月19日下午，河北公司召開由本部部門主任及以上領導、基層單位黨政一把手參加的安委會擴大會議，傳達了河北省安全生產委員會辦公室《關于認真吸取西柏坡電廠事故教訓，切實加強安全生產工作的緊急通知》，要求各單位認真吸取事故教訓，切實增強做好安全生產工作的緊迫感和責任感，堅決遏止人身傷亡及各類事故的發生，確保安全生產。公司立即對所有施工現場停工整頓，并在全公司開展安全生產大討論，進一步提高全員安全意識，深入開展事故隱患排查，認真抓好整改，堅決消除各類事故隱患，全力確保安全。

    2．5月21日晚上，河北公司在施工現場召開基建安全緊急現場會議，聽取各有關單位整改情況的匯報后，公司各位領導對下一階段工作進一步提出了明確要求。在公司系統開展以防止人身事故、重大電網和設備事故為重點的安全生產專項檢查，重點檢查高溫高壓設備、易燃易爆物品、帶電設施、臨時性設施及非標裝置、租賃設施或自制的各種設施等方面存在的安全隱患。進一步強化施工機械、設備和安全工器具的管理，從采購、合同簽定、檢驗、保管、檢查試驗及使用方法、人員培訓等各個環節嚴格把關，制定和完善專門的制度和措施，確保人身和設備安全。

    3．5月23日，河北公司召開公司有關部門主任及各單位分管生產領導參加的緊急會議，落實總經理辦會會議精神，就開展事故隱患排查、整改，加強施工作業現場安全管理與監督以及加強設備運行管理等工作進行了部署。西柏坡第二發電有限責任公司項目建設工地停工整頓期間，參建單位和人員要認真學習國家和上級有關安全生產的法規、規定、制度和規程，進行全員安全教育，認真反思、梳理在思想上、認識上、管理上存在的問題；舉一反三，全面排查施工現場存在的各類安全隱患，提出具體的整改措施，全面徹底整改，不走過場；不留死角，經驗收合格和上級有關部門批準后，方可恢復施工。

　　4．全面認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，進一步學習落實國家電網公司安全生產管理有關規定和各項要求，強化以“嚴”字為核心的安全生產責任制落實機制，以“三鐵”反“三違"，杜絕“三高"，切實加強全面、全員、全過程、全方位的安全管理，在“落實"二字上狠下功夫，持之以恒地把安全生產放在一切工作的首位，正確處理好安全與效益、安全與工期的關系，絕不能讓員工在不安全的環境中工作，絕不能讓設備帶缺陷運行，絕不能在安全措施不完善的情況下作業。 

     5．進一步完善安全保障和監督體系。一是逐步建立車間(工區)、基層單位、省公司各層面的專職安全監察工程師組織體系，對各項作業安全措施進行全面審核把關。二是推行安全生產問責制，對各級安全生產責任人嚴格監督考核。三是推行安全管理問效制，開展專項效能監察，促使各級安全管理職能部門充分發揮作用，提高安全保障和監督體系的管理效能。

    6．深入開展反事故斗爭，牢固樹立以風險控制為核心的安全生產管理理念。一是加強安全教育培訓，提高全員安全風險防范意識。二是積極推進企業安全風險評估，深入開展危險點辨識和分析，制定細致完善的安全技術措施，將措施的審查由簽發改為會審，由單純的交底改為交底與培訓相結合。三是在全面梳理完善各級各類預案的基礎上，強化預案培訓和演練，提高應急處理能力。

    7．認真落實“管基建必須管安全”，“管隊伍必須管安全”的基建安全管理要求，切實加強對施工企業和基建項目的安全管理。開展對基建單位施工能力分析評價，實施對外投標報告制度，防止超能力承攬工程。強化對各施工現場的安全監督，加強非標設備、租用設備、高溫高壓設備、施工機械和安全工器具的管理和質量檢測，定期開展專項檢查和安全評價，排查安全隱患，完善制度措施，確保施工安全。

    8．大力推行現場標準化作業。針對現場實際，科學編制和全面推行標準化作業指導書，規范作業人員行為，確保將各項規定動作做到位，嚴防人員責任事故。

    9．健全事故應急處理機制，確保緊急情況下應對有序。抓緊完善各類事故應急處理預案的編制和演練，增強預案的科學性、實用性和操作性，提高應急故處理能力，確保緊急情況下能正確、有效和快速地處理各類突發事件，最大限度地減少事故帶來的影響和損失。

    10．扎實開展“愛心活動”，大力實施“平安工程”。深入開展“珍惜生命、杜絕違章"主題實踐活動，從“三基"抓起，深化無違章班組建設，大力推進安全設施標準化、安全措施規范化，堅持以人為本，廣泛開展“愛心”理念和“平安"理念教育，努力實現安全生產的長治久安。

    五、處理意見

    根據《國家電網公司安全生產工作獎懲規定》及《河北省電力公司安全生產獎懲規定》等有關規定，對事故有關責任人作出如下處理：

    (一)對電建一公司有關責任人的處理：

    1．王富昌，西電項目部經理，電建一公司該項目的安全第一責任人，負責該項目的安全領導工作，安全風險意識不強，設備到貨后交接驗收管理不力，給予撤銷項目經理職務，行政降級處分。

    2．張建武，西電項目部供應部主任，直接負責該消音器的租賃及到場驗貨工作，給予行政記大過處分。

3．康賀仁，公司副經理，分管安全生產工作，給予行政記過處分。   

4．何鵬臣，公司副經理，分管公司技術和質量工作，給予行政記過處分。

    5．王如森，公司黨委書記，給予行政記過處分。

    6．劉冀邱，公司經理，公司安全第一責任人，給予行政記過處分。

    7．姚中東，西電項目部工程管理部部長，負責西電項目部工程管理的技術和質量工作，給予行政記過處分。

    8．崔志忠，西電項目部總工，負責西電項目的技術和質量管理工作，給予行政記過處分。

　　9．楊傳義,西電項目部工程部質檢員,負責消間器安裝后的質量檢驗工作,給予行政警告處分。

　　10．何惠濤，西電項目部工地技術員，負責消間器的安裝及驗收工作，給予行政警告處分。

　　11．楊寶謀，西電項目部熱機工地主任，負責西電項目熱機工地的全面工作，罰款6000元。

    12．王曉斌，西電項目部安監部主任，負責西電項目現場安全監督管理，罰款4000元。