2005-11-03，某220 kV變電站在進行調節主變分接頭操作時，由于操作人員誤發指令，監護人員嚴重失職，導致誤拉主變220 kV側開關的誤操作事故。事故暴露出操作人員責任心差、綜自系統自身功能存在技術漏洞等諸多問題。

　　1事故經過

　　11:48，值班員發現110 kV母線電壓超過規定高限值，于是進行調節主變分接頭操作。在完成2號主變分接頭操作后，隨即進行1號主變分接頭操作，由主界面進入1號主變分接頭操作界面。值班員在點擊“主變”(與“降”相應)按鈕后，發現鼠標實際點在1號主變220 kV側開關上(鼠標指針有跳躍現象)，卻繼續點擊“主變”(與“降”相應)按鈕，并按正常順序繼續進行主變分接頭操作，當值班員使用超級用戶權限口令操作完最后一步時，1號主變220 kV側開關跳閘。

　　2原因分析

　　事故發生后，有關人員到現場對跳閘過程進行了模擬操作并詳細分析了事故原因。

　　值班員在點擊主接線圖上的1號主變進線后，進入操作界面。點擊調整主變分接頭的“主變”按鈕時，誤點在1號主變220 kV側開關上，彈出的對話框為“1號主變220 kV側斷路器”。在發現操作不對時，本該按“撤消”按鈕或等待一定時間(20s左右)，讓其自動消失，但在該界面未消失且未按“撤消”按鈕的情況下，值班員繼續按正常順序進行了1號主變分接頭調整操作。由于值班員只注意了對話框的標識發生了變化，而未對對話框內容進行認真核對，誤認為是操作主變分接頭的對話框，繼續操作。最后，值班員輸入超級用戶權限口令，按“確認”按鈕，導致1號主變220 kV側開關跳閘。

　　3暴露的主要問題

　　(1)操作及監護人員在進行主變分接頭操作中，責任心不強，在點擊分接頭操作指令時，誤點擊了1號主變220 kV側開關，且在發現誤點擊后沒有點“撤銷”，而是接著點擊了“主變分接頭”指令。同時，也沒有核對對話框所提示的“1號主變220kV側斷路器”操作指令是否依然存在并有效，就輸入密碼和執行指令，造成誤拉開關事故。

　　(2)值班人員業務、技能素質差。對綜自操作系統的性能、指令、提示信息等不熟悉、不掌握，在誤點了1號主變220 kV側開關操作指令后，本應點擊“撤銷”指令進行糾正，但操作及監護人錯誤地認為，接著點擊正確指令便可將錯誤指令撤銷。這也說明針對綜自站的崗位技能培訓嚴重不足。

　　(3)綜自系統自身功能、界面存在技術漏洞，表現在操作按鈕和操作對象對應關系不唯一，邏輯關系不清晰。主變調分頭的操作與主變220 kV側開關的操作在同一畫面，易造成誤選操作對象，同時系統錯誤提示功能也不完善。

　　(4)值班員隨意使用綜自系統超級用戶權限。

　　4事故防范措施

　　(1)重新對綜自系統進行設置，將有載開關調壓操作的畫面單獨設置。同時，對綜自系統進行全面檢查，及時進行升級改造、完善，使操作畫面、操作對象相互對應，確保“對話框”提示內容明確、清晰、統一。

　　(2)進一步修改、完善現場運行規程及電氣操作管理規定。在綜自監控系統上操作時，操作人、監護人要認真核對“對話框”所提示的內容；要在操作人大聲讀出對話框中所提示的內容，并在監護人進行復誦確認后，才能進行操作。

　　(3)切實加強對綜自站運行人員的業務技能培訓，使運行人員熟悉綜自系統的性能、掌握正確的使用和操作方法。

　　(4)加強綜自系統操作權限的管理。操作中使用超級用戶權限應視同解除五防閉鎖操作，在運行規程中要明確規定權限管理要求，嚴禁未經批準使用超級用戶權限。

　　（5）加強安全學習，提高責任心，強化職工的安全意識及事故防范意識。