一、事故經過：

　　3月27日14時許，連鑄二車間中澆工劉某受機長黎某指派，和周某一起去蓋2#中間包在線烘烤器上中間包蓋板。兩人蓋好中間包蓋板，取下鏈條后，周某先行離開。劉某站在中間包蓋板上打出“快速上升”手勢指揮天車鏈條上升。在他要跳下中間包蓋板時，發(fā)現由于上升過程鏈條翻動，導致鏈條的一個環(huán)掛到了中間包耳軸，于是打手勢指揮天車急停，但天車沒有及時停止，造成中間包傾倒撞斷烘烤器煤氣管道閘閥的重大險肇事故。

　　二、原因分析及責任劃分：

　　1.劉某、周某在取下鏈條后，沒有確認鏈條翻動掛到蓋板下的中間包耳軸，就打出“快速上升”的手勢指揮天車上升鏈條（雖然后來發(fā)現鏈條掛到中間包耳軸打手勢指揮天車急停，但為時已晚），屬于指揮不當，對事故的發(fā)生負主要責任。

　　2.天車工劉某在鏈條上升過程中沒有認真關注鏈條受力上升的情況，未能及時就地面人員的指揮手勢做出積極反應，對事故的發(fā)生負次要責任。

　　3、連鑄車間與運行車間對天車指揮協(xié)調管理不力，對此事故的發(fā)生均負有管理責任。

　　三、整改措施：

　　1.規(guī)定中間包及蓋板天車指揮責任人和指揮方式：由連鑄車間每班指定一人專門負責指揮天車，穿夜光衣并使用對講機指揮天車，避免視線不良而造成失誤。

　　2、吊掛中間包與蓋板取下鏈環(huán)后，指揮者本身與周圍的人必須撤離到安全區(qū)域后，方可指揮天車點動上升，在鏈環(huán)高出中間包后方可快速上升，防止鏈條在上升過程中因鏈環(huán)晃動而掛住別的東西而造成中間包傾翻事故發(fā)生。

　　3.天車工一定要嚴格聽從地面指揮人員指揮，同時要關注操作的每個細節(jié)，指揮手勢信號或對講指令不清或由于視線不清地面情況不能確認的應再次溝通確認后再操作，避免誤操作行為。

　　4.各車間每個作業(yè)區(qū)的天車吊運作業(yè)必須明確指定指揮責任人，統(tǒng)一穿夜光衣，并將人員名單統(tǒng)計報安環(huán)辦，由安環(huán)辦進行天車指揮的專項培訓。以后無特殊溝通說明，不是指定指揮人員（以穿夜光衣為準）指揮的，天車工可以拒絕操作，緊急停車的指揮例外。

　　5.各車間要強化員工的責任意識和安全意識，認真吸取教訓，“舉一反三”地反思，要以此次發(fā)生的安全事故為鑒，教育好員工，引導、督促員工精心操作，確保安全。

　　四、處理意見：

　　1、按《xx鋼廠安環(huán)管理考核制度》的險肇事故考核標準，考核中澆工劉某300元，機長黎某100元，連鑄車間負管理責任，考核連鑄車間車間主任邱某300元，車間副主任劉某200元，車間安全員劉某100元。

　　2、按《xx鋼廠安環(huán)管理考核制度》的有關規(guī)定，考核天車工劉某100元，運行車間負次要管理責任，考核運行車間車間主任陳某100元，車間副主任李某80元，車間安全員劉某50元。