引言(1)

     2003年4月某日,某石化廠催化車間分餾崗位操作員,在將不合格穩(wěn)定汽油改進污油罐的過程中,因誤開閥門,使吸收塔內壓力較高的貧氣倒串,進入常壓儲罐,引發(fā)了一起火災爆炸事故。
 
事故概況(2)

    1. 事故經(jīng)過

    該廠催化車間由常壓、催化、精制、氣分等裝置聯(lián)合組成。當日凌晨0時10分左右,分餾

    塔催化柴油流量急劇下降,裝置技術員判斷是分餾塔內銨鹽結晶,當班人員即按《分餾塔結晶水洗方案》進行水洗。2時35分,催化柴油改走不合格油線,進入3號輕污油罐,進料前3號罐內儲存有0.43m高的瓦斯凝縮油。4時43分,穩(wěn)定汽油分析結果不合格,調度通知改走不合格油線,分餾崗位操作員蔡某接到指令后,到現(xiàn)場改流程,將穩(wěn)定汽油改走不合格油線,進入5號污油罐,進料前5號罐液位為1.62m。

     4時48分,罐區(qū)操作室內5號、3號罐可燃氣體報警器接連報警,罐區(qū)操作員立即前往現(xiàn)場察看,剛走出操作室10m 遠(離火災現(xiàn)場約60m),即發(fā)現(xiàn)污油罐組內發(fā)生閃爆,約10s后又發(fā)生了第二次爆炸,整個罐組一片火海,罐區(qū)操作員立即返回操作室,打電話通知調度, 打119報火警。大火燃燒了1個多小時才被撲滅。事故造成3號、5號2罐完全報廢,鄰近的4號、7號罐嚴重受損,直接經(jīng)濟損失30多萬元。

    2. 事故原因

    (1) 操作員誤操作

    分餾崗位操作員蔡某對現(xiàn)場流程不熟悉,在將穩(wěn)定汽油改走不合格油線流程時,誤將粗汽

    油閥組當成穩(wěn)定汽油閥組,錯誤地打開了粗汽油閥組不合格油線閥門(如圖1所示),并且未關閉粗汽油進吸收塔閥門,使吸收塔內壓力為1.08MPa的貧氣倒串,進入5號污油罐。5號罐為常壓拱頂儲罐,貧氣進入使5號罐嚴重超壓,從底部撕裂,罐內汽油及蒸氣外泄,遇撕裂過程中產(chǎn)生的火花發(fā)生爆炸,并引燃了擋火堤內的汽油,汽油在擋火堤內燃燒時對3號污油罐不斷加熱,使3號罐內儲存的瓦斯凝縮油急劇揮發(fā)、膨脹,導致3號罐超壓,發(fā)第二次爆炸。

   
    圖1 粗汽油閥組工藝流程圖

    (2) 設計缺陷

    事故調查時發(fā)現(xiàn),設計上存在缺陷。工藝設計時沒有考慮安裝止回閥等防止貧氣倒串的設

    施,致使操作人員發(fā)生誤操作時沒有可靠設施防止事故發(fā)生。
 
誤操作原因分析(3)

     人為失誤的原因主要在于人感知環(huán)境信息的失誤,信息刺激人腦、人腦處理信息的失誤,人腦作出決策、輸出行為時的失誤等。因此,導致誤操作的原因有心理上的、生理上的、環(huán)境等方面的因素。

     這起事故從表面上看,是事故責任者進行改線作業(yè)時,注意力不集中、責任心不強,操作不細心、技術不熟練。更進一步分析,暴露出在規(guī)章制度的落實上存在一些問題。

    1. 取證上崗制度執(zhí)行不嚴

     “取證上崗”是石化企業(yè)一頂最基本的管理制度,也是落實安全生產(chǎn)責任制的基本要求。實際執(zhí)行上,對于剛參加工作的新工人,不同工廠、 不同車間、不同工種間轉崗的工人,取證上崗制度落實得比較好。新工人和轉崗工人都必須經(jīng)過上崗培訓,通過嚴格的上崗考試,取得上崗資格證后,方可進行上崗操作。容易被忽視的是同一生產(chǎn)車間或同一生產(chǎn)裝置內、不同崗位操作人員之間的輪崗和頂崗,取證上崗制度往往執(zhí)行得不嚴,誤操作有機可乘。

     事故責任者為什么會出現(xiàn)誤操作呢?蔡某,1996年參加工作,石油煉制專業(yè)大專畢業(yè),在催化車間已工作5年,先后擔任精制、反應等崗位副操、主操,操作班副班長,是車間的生產(chǎn)骨干。工廠為了培養(yǎng)一批裝置技術專家,安排一些生產(chǎn)骨干進行崗位輪換學習。事故發(fā)生時,蔡某輪換到分餾崗位的時間只有1個月,還沒有取得分餾崗位的上崗操作證。這種情況下,對現(xiàn)場流程不太熟悉是難免的,按制度不能讓其獨立頂崗操作。但生產(chǎn)一線大多存在人員流動快、入手少的問題,無奈之下,只有讓從本車間轉崗還沒有取得上崗操作證的人頂崗操作,給誤操作的發(fā)生打開了缺口,成為嚴重的事故隱患。

    2. 管理紕漏

     催化車間開工投產(chǎn)5年以來,工藝流程設計上的缺陷,管理部門未能及時發(fā)現(xiàn)并采取補救措施,給事故發(fā)生埋下了隱患。對于操作上容易出錯的改線作業(yè),沒有建立并執(zhí)行流程動改復核制度,操作員改線后沒有人進行復查,未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正誤操作。
 
誤操作的防范(4)

    1. 加強崗位培訓

    石油化工生產(chǎn)高溫高壓、易燃易爆,危險性大、技術性強。要防止誤操作,首先必須嚴格執(zhí)

    行取證上崗制度,取證上崗制度不僅對新進廠的工人,其它車間轉崗過來的工人也要嚴格執(zhí)行；對同一車間、同一裝置轉崗的工人也要嚴格執(zhí)行。

     石化裝置的規(guī)模越來越大,聯(lián)合程度越來越高,崗位之間的聯(lián)系越來越緊密。而“減人增效”制度的實施,使得人員編制越來越緊。所以,石化裝置推行系統(tǒng)操作是必然趨勢,這對操作人員的素質提出了更高的要求,僅僅能熟練掌握一個崗位還不夠。系統(tǒng)操作要求操作人員“精一崗、懂二崗、會三崗”,個個成為技術全面的操作能手。推行系統(tǒng)操作的過程中,更要加強崗位培訓,嚴格執(zhí)行取證上崗制度。

     加強崗位培訓的手段和途徑有很多。經(jīng)常開展崗位練兵和勞動競賽活動,提高職工的操作技能和操作水平。學習應急救援預案,組織事故演練,提高職工處理突發(fā)事故的能力。認真組織一年一度的”應知應會”培訓和”雙考”工作,業(yè)務學習上,要求每個職工定計劃、定目標、定措施,促使職工業(yè)務水平不斷提高。鼓勵崗位成才,實行星級操作員制度,對熟練掌握多個崗位的操作人員授予相應的星級,并且分配制度上星級與個人收入掛鉤,營造一種學操作、比技術的工作氛圍。

    2. 加強生產(chǎn)管理

     對重要操作實行確認制度,建立健全流程動改復核制。操作人員進行改線作業(yè)時,要求有2人同時到達現(xiàn)場,1人操作、1人復核、確認,以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正誤操作。

    3. 努力實現(xiàn)系統(tǒng)本質安全

     本質安全的系統(tǒng),當發(fā)生誤操作時,系統(tǒng)會給出提示或警報,或者有可靠的措施防范誤操行的執(zhí)行和擴大,從而保障人身、設備、系統(tǒng)的安全。這起火災爆炸事故,如果在粗汽油進吸收塔管線上安裝一個止回閥(如圖2所示),即使出現(xiàn)誤操作,吸收塔內的貧氣也不會倒串進入不合格油線,從而避免火災爆炸事故的發(fā)生。

   

    圖2 至吸收塔管線上安裝止回閥

     石化裝置的本質安全,是一個復雜的系統(tǒng)工程。安裝報警、聯(lián)鎖裝置,應用新技術、新工藝、嚴把設備、材料的質量關等等,都是實現(xiàn)系統(tǒng)本質安全的有效手段。新建裝置的設計審查,在用裝置的技術改造,要請經(jīng)驗豐富、工作責任心強的行家、專家對設計說明、設計圖紙進行認真審查。裝置中試和試運階段,要對現(xiàn)場設備、工藝流程進行認真檢查,以及早發(fā)現(xiàn)潛在設計缺陷和事故隱患,努力實現(xiàn)系統(tǒng)的本質安全。

    4. 堅持“以人為本”的安全理念

     誤操作是人的一種不安全行為。防范誤操作,要堅持”以人為本”的安全理念,認真分析人為失誤的心理原因,制定出科學的預防措施。規(guī)章制度的制定上要尊重人的生理規(guī)律,體現(xiàn)“人格化”特點,如生產(chǎn)正常時,夜班人員可以實行班內小倒班,輪流休息2~3h,消除上夜班疲乏、困倦等現(xiàn)象。

     “以人為本”具有廣泛的內涵。一線操作人員是安全生產(chǎn)的排頭兵,也是企業(yè)里最基層的員工。作為國有石化企業(yè),應該從政治上、生活上關心他們,實實在在地落實工人階級的主人翁地位。解決他們工作、生活中遇到的困難,消除他們思想上的困惑和疑慮,使他們沒有后顧之憂,能以飽滿的熱情、愉快的心境、充沛的精力上崗操作。
 
結論(5)

     開錯一個閥門,引發(fā)了一起火災爆炸事故。防范誤操作要從“以人為本”、完善設備設施、管理措施等多方著手,“取證上崗”是防范誤操作的前提和保障。取證上崗制度,不僅對新進廠的工人,其它車間轉崗過來的工人要嚴格執(zhí)行；對同一車間、同一裝置轉崗的工人也要嚴格執(zhí)行。 (姜率維)