第三節(jié)  事故調(diào)查分析
一、事故調(diào)查分析的目的和任務(wù)
    事故調(diào)查分析的目的土要是為了弄清事故情況，從思想、管理和技術(shù)等方面查明事故原因，分清事故責(zé)任，提出有效改進(jìn)措施，從中吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生。
事故調(diào)查分析的主要任務(wù)是：
    (1)查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。即通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)留下的痕跡，空間環(huán)境的變化，對(duì)事故見(jiàn)證人及受傷者的詢(xún)問(wèn)及對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的仔細(xì)觀察以及必要的科學(xué)實(shí)驗(yàn)等方式或手段來(lái)弄清事故發(fā)生的前后經(jīng)過(guò)，并用簡(jiǎn)短文字準(zhǔn)確表達(dá)出來(lái)。
    (2)找出事故原因。即從人的因素、管理因素、環(huán)境因素以及機(jī)器設(shè)備本質(zhì)安全因素等方面進(jìn)行綜合分析，找出事故發(fā)生的直接原因和間接原因。找出事故原因是事故調(diào)查分析的中心任務(wù)。
    (3)分清事故責(zé)任。通過(guò)事故調(diào)查，劃清與事故事實(shí)有關(guān)的法律責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任者提出處理建議，包括行政處分，經(jīng)濟(jì)處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
    (4)吸取事故教訓(xùn)，提出預(yù)防措施，防止類(lèi)似事故的重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查分析的最終目的。
二、調(diào)查組的組成、成員條件及其職責(zé)和權(quán)限
    1．調(diào)查組的組成
    根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)75號(hào)令)第二章第九條和第十條的規(guī)定，事故調(diào)查組的組成應(yīng)符合下列要求：
    (1)輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查；
    (2)死亡事故，由企業(yè)主管部門(mén)合同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市(或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí))勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查；
    (3)重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)勞動(dòng)部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查；
    第(2)、(3)兩類(lèi)的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派員參加，還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。
    2．調(diào)查組成員的條件
    根據(jù)75號(hào)令第三章第十一條的規(guī)定，事故調(diào)查組織成員應(yīng)符合下列條件：
    (1)具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)；
    (2)與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。
    由于事故調(diào)查人員是代表國(guó)家政府部門(mén)或管理部門(mén)從事事故的調(diào)查處理工作，其言行和結(jié)論體現(xiàn)著國(guó)家勞動(dòng)安全衛(wèi)生法規(guī)的嚴(yán)肅性。因此，除75號(hào)令規(guī)定的上述兩方面條件外，還應(yīng)具備下列基本素質(zhì)：
    (1)高度的責(zé)任感。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，排除一切干擾，科學(xué)、隊(duì)真、公正地進(jìn)行事故調(diào)查。
    (2)高尚的職業(yè)道德。事故調(diào)查時(shí)，必須出以公正，平等對(duì)待有關(guān)事故責(zé)任者和事故肇事者，決不能假公濟(jì)私或以私損公。
    (3)良好的組織能力。善于同有關(guān)人員建立聯(lián)系，爭(zhēng)取有關(guān)人員的積極配合，適時(shí)調(diào)控事故肇事者及事故責(zé)任者的情緒，協(xié)調(diào)他們的行動(dòng)，并在遇到緊急情況時(shí)，能當(dāng)機(jī)立斷作出有關(guān)決定。
    (4)有較強(qiáng)的分析能力和判斷能力。事故調(diào)查過(guò)程中，要求調(diào)查人員在短時(shí)間內(nèi)分析大量錯(cuò)綜復(fù)雜的信息，并迅速作出判斷和決定。因此，要求調(diào)查人員具有敏捷活躍的思維能力和分析判斷能力，能對(duì)大量的事實(shí)和有關(guān)的信息進(jìn)行概括扣歸納，找出它們之間的相互聯(lián)系及事故發(fā)生的前因后果關(guān)系。
    (5)具有廣博的知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求調(diào)查人員的知識(shí)面要廣并具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。事故調(diào)查人員不僅要懂得安全管理知識(shí)和安全工程知識(shí)，而且要懂得各種社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)的一般知識(shí)。針對(duì)某一具體事故，還應(yīng)對(duì)與事故有關(guān)的生產(chǎn)工藝流程和技術(shù)問(wèn)題有所了解。只有這樣，才能全面完整地對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查和分析。
    3．調(diào)查組的職責(zé)和權(quán)限
    根據(jù)75號(hào)令第三章第十二條的規(guī)定，事故調(diào)查組有如下職責(zé)：
    (1)查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況；
    (2)確定事故責(zé)任者；
    (3)提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議；
    (4)寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。
    根據(jù)75號(hào)令第二章第十三條和第十五條規(guī)定．事故調(diào)查組有如下權(quán)限：
    (1)事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕；
    (2)任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。
     此外，第三章第十四條還規(guī)定；事故調(diào)查組在查明事故情況后，如果對(duì)事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見(jiàn)，勞動(dòng)部門(mén)有權(quán)提出結(jié)論性意見(jiàn)，如果仍有不同意見(jiàn)，應(yīng)報(bào)上級(jí)勞動(dòng)部門(mén)和有關(guān)部門(mén)處理；仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，報(bào)同級(jí)人民政府裁決。但不得超過(guò)事故處理工作的時(shí)限。
三、事故調(diào)查程序
    傷亡事故的調(diào)查是一項(xiàng)法律性、政策性、技術(shù)性和科學(xué)性很強(qiáng)的工作，調(diào)查過(guò)程中，必須按照科學(xué)、合理的程序進(jìn)行。這些程序主要包括：傷員搶救與現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)，各種資料及證明材料的搜集，事故現(xiàn)場(chǎng)攝影，事故圖的繪制，事故原因分析、事故責(zé)任分析，寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告等。具體程序如下。
    1．傷員搶救與現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)
事故發(fā)生之后，首先要做的工作是立即搶救傷員，疏散有關(guān)人員，并迅速采取措施防止事故蔓延擴(kuò)大。同時(shí)，要認(rèn)其保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，不得破壞與事故有關(guān)的物體、狀態(tài)及痕跡等。確出槍救傷員和防止事故的擴(kuò)大需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物件時(shí)，須做出標(biāo)志、拍照，詳細(xì)記錄和繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖。死亡事故現(xiàn)場(chǎng)還須經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)．公安部門(mén)同意，才能清理。
    2．搜集有關(guān)資料及證明材料
    調(diào)查工作開(kāi)始后，首先要搜集與事故有關(guān)的各種資料和證明材料。包括物證的搜集、事故事實(shí)材料及證人材料的按集等。
    (1)物證搜集。事故調(diào)查獲取的第一手資料是事故現(xiàn)場(chǎng)所留下的各種物證，如遭破壞的部件、碎片，各種殘留及致富物所處的位置等�，F(xiàn)場(chǎng)所收集到的各種物證均應(yīng)貼上注有時(shí)間、地點(diǎn)、使用者及管理者等內(nèi)容的標(biāo)簽。所有物證均應(yīng)保持原樣，不得沖洗印擦拭。需要對(duì)有害健康的危險(xiǎn)物品采取安全防護(hù)措施時(shí)，也應(yīng)在不損壞原始證據(jù)的條件下進(jìn)行，確保各種現(xiàn)場(chǎng)物證的完整性和真實(shí)性。
    (2)事故事實(shí)材料的搜集。在獲取現(xiàn)場(chǎng)物證后，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生前的有關(guān)事實(shí)及有利鑒別和分析事故的各種材料進(jìn)行搜集。
    事故發(fā)生前的有關(guān)事實(shí)包括：事故發(fā)生前各種設(shè)備及設(shè)施的性能、質(zhì)量及運(yùn)行狀況，使用的材料(必要時(shí)進(jìn)行理化性能分析和實(shí)驗(yàn))，設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件，各種規(guī)章制度、操作規(guī)程等的建立和執(zhí)行情況，工作環(huán)境狀況(必要時(shí)可取樣分析)，個(gè)人防護(hù)措施狀況及出事前受害者或肇事者的健康狀況等。
    有利于事故鑒別和分析的材料包括：發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、單位，受害人和肇事者的姓名、件別、午齡、文化程度、技術(shù)水平、工齡及從事本工種的時(shí)間等，受害者及肇事者接受安全教育(如三級(jí)教育)的情況，受害者及肇者者過(guò)去的事故記錄，事故當(dāng)天受害者及肇事者的開(kāi)始工作時(shí)間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序和動(dòng)作以及作業(yè)時(shí)的情緒和精神狀 態(tài)等。
    3．證人材料的搜集
    在獲取物證及事實(shí)材料后，應(yīng)盡快找到事故的目擊者和有關(guān)人員搜集證明材料�？梢酝ㄟ^(guò)交談、訪問(wèn)及詢(xún)問(wèn)等方式來(lái)獲取證人材料，但在詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)避免提一些具有誘導(dǎo)性的問(wèn) 題。此外，由于各方面因素的影響，還應(yīng)通過(guò)多方調(diào)查，前后對(duì)比等來(lái)對(duì)證人口述材料的真實(shí)程度，進(jìn)行認(rèn)真考證。
    4．事故現(xiàn)場(chǎng)攝影
    對(duì)于一些不能較長(zhǎng)時(shí)間保留、有可能被消除或被踐踏的證據(jù)，如各種殘骸、受害者原始存息地、各種痕跡、事故現(xiàn)場(chǎng)全貌等，應(yīng)利用攝影或錄相等手段記錄下來(lái)，為隨后的事故調(diào)查和分析提供原始和真實(shí)的信息。
    5、事故圖繪制
    為了直觀地反映事故的情況．還應(yīng)將事故的有關(guān)情況繪制出來(lái)，如事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
    6．事故原因分析
    首先，要認(rèn)真整理和研究調(diào)查材料。要如實(shí)反映客觀情況，切忌主觀臆斷。在經(jīng)過(guò)反復(fù)鑒別的基礎(chǔ)上，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的以下內(nèi)容進(jìn)行分析：
    (1)受傷部位；
    (2)受傷性質(zhì)；
    (3)起因物；
    (4)致害物，
    (5)傷害方式；
    (6)不安全狀態(tài)，
    (7)不安全行為。
    在分析事故原因時(shí)，應(yīng)從直接原因（指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因）入手，即從機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為入手。確定導(dǎo)致事故的直接原因后，逐步深入到間接原因方面（指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因，一般可以理解為管理上的原因）進(jìn)行分析，找出事故的主要原因，從而掌握事故的全部原因，分清主次，進(jìn)行事故責(zé)任分析。事故間接原因主要按以下方面分析：
    (1)技術(shù)上和設(shè)計(jì)上有缺陷，如工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在的問(wèn)題；
    (2) 教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識(shí)；
    (3)勞動(dòng)組織不合理；
    (4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤；
    (5)沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全；
    (6)沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；
    (7)其他。
    7、事故責(zé)任分析
    對(duì)事故責(zé)任分析，必須以嚴(yán)肅認(rèn)真態(tài)度對(duì)待。要根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過(guò)對(duì)直接原因和間接原因的分析，確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。然后在此基礎(chǔ)上，在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用，確定事故的主要責(zé)任者。最后，根據(jù)事故后果和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見(jiàn)和防范措施建議。
    8．寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告
    調(diào)查組在完成上述工作后，應(yīng)就所調(diào)查的內(nèi)容寫(xiě)出書(shū)面的事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括：事故經(jīng)過(guò)，基本事實(shí)，原因分析，結(jié)論意見(jiàn)，責(zé)任分析，處理意見(jiàn)，防范措施等基本內(nèi)容。