第四節 特別重大事故的調查
特別重大事故，因其發生能導致特別重大的人身傷亡或巨大經濟損失，并產生重大的社會影響而受到人們特別的關注。如1979年11月27日“渤海二號”沉船事故，1987年3月15日哈爾濱亞麻廠亞麻粉塵爆炸火災事故；1993年8月5口深圳清水河化學危險品倉庫特大爆炸事故等。這些特大事故震驚了國內外，給人民生命和國家財產造成巨大的損失。為了控制和查處不斷發生的特大事故，國務院于1985午1月3日成立了全國安全生產委員會。該委員會在著重統籌、協調、綜合管理全國安全生產工作的同時，還大力組織、完成國務院交辦的特別重大事故的調查任務。在機構改革中，全國安全生產委員會被撤消，其工作由國家勞動部承擔。勞動部先后組織開展下列特別重大事故的調查工作：
(1)1987年3月15日哈爾濱亞麻廠特大粉塵爆炸事故；
(2)1988年1月18日，中國西南航空公司伊爾十八型飛機空難事故；
(3)1988年1月24日80次火車顛覆事故；
(4)1988年3月24門上海火車相撞事故；
(5)1988年秦嶺電廠五號機組燒毀事故，
(6)1989年1月20日安慶港船舶相撞事故；
(7)1990年2月遼寧375廠TNT爆炸事故；
(8)1993年8月5日深圳化學危險品爆炸事故；
(9)1994年6月6日西安TU-154飛機墜毀事故；
(10)1994午10月23日山東平度雷管爆炸事故；
(11)1992年6月12日山西與陜西交界的沉船事故；
(12)1994年12月8日新疆克拉瑪依友誼館“12.8”特大火災事故；
(13)1995年1月3日濟南地下煤氣管爆炸事故。
為了規范特大事故的調查工作，保證其順利進行，1989年3月29日國務院頒布了《關于特別重大事故調查程序暫行規定》(簡稱34號令)，對特大事故的調查工作進行了明確規定。
一、特大事故調查組的組成、成員條件及其職責和權限
1．特大事故調查組的組成
34號令第三章第十六條至第十八條對特大事故調查組的組成及分上作／如下規定：
(1)特大事故發生后，按照事故發生單位的隸屬關系，由省、自治區、直轄市人民政府或者國務院歸口管理部門組織成立特大事故調查組，負責事故的調查工作。
涉及軍民兩個方面的特大事故，組織事故調查的單位應當邀請軍隊派員參加事故的調查工作。
(2)國務院認為應當由國務院調查的特大事故，由國務院或者國務院授權的部門組織成立特大事故調查組。
(3)特大事故調查組，應當根據所發生事故的具體情況，由事故發生單位的歸口管理部門、公安部門、監察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應邀請人民檢察機關和工會派員參加。
(4)特大事故調查組根據調查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關專家進行技術鑒定和財產損失評估。
2、特大事故調查組組成人員條件
根據34號令第三章第十九條的規定，特大事故調查組組成人員應符合下列兩個條件：
(1)具有事故調查所需要的某一方面的專長；
(2)與所發生事故沒有直接利害關系。
除此之外，還要求調查人員具有客觀、公正的態度，以及豐富的理論知識和實踐經驗。
3．特大事故調查組的職責和權限
根據34號令第三章第二十條的規定，特大事故調查組有如下職責：
(1)查明事故發生的原因、人員傷亡及財產損失情況；
(2)查明事故的性質和責任；
(3)提出事故處理及防止類似事故再次發生所應采取措施的建議；
(4)提出對事故責任者的處理建議；
(5)檢查控制事故的應急措施是否得當和落實；
(6)寫出事放調查報告。
此外，第二十三條還規定特大事故調查組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門。經組織調查的部門同意，調查工作即告結束。
34號令第二十一條和第二十二條對特大事故調查組的權限作了如下規定；
(1)特大事故調查組有權向事故發生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。
(2)任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。
有關人士在對我國近年來持大事故調查所取得的經驗及以往做法進行總結后認為，在組織持大事故凋查時，組成一個嚴密、有序的組織機構，對于確保持人事故調查工作的順利進行很有必要。具體可從以下幾方面進行：
(1)組織一個事故調查委員會或領導小組，該小組一般由5到7人組成。委員會或小組的負責人，應該由具有事故調查豐富經驗和專業知識的行政領導擔任。因這個人負有很大的責任，他具有做出事故結論止確與否的判斷能力。委員會或領導小組的全體成員，直接參與事故結論的討論，當他們對事故的調查結論有不向的意見時，有權將自己的意見以書面形式附在總報告的后面。
(2)事故調查設立一個專家組，從技術角度得出發生事故的原因。專家組的組長應由一位經過專門訓練，專業知識和經驗都很豐富的權威人士來擔任，他具體負責事故調查中技術方面的各種事宜。
(3)專家組根據事故情況，可設若干個小組，按專業和實際需要來設置。小組成員的組成可以是國家聘任的專家組成員，也可由各有關部門的人員共同組成。有必要時，請大專院、校和科研機構派人參與事故調查工作。在事故調查過程中，各小組之間各司其責，相互配合，根據調查情況向專家組提供各類有關的信息和分析材料。各小組根據實際的調查情況和必要的試驗，經過充分的討論、研究，寫出小組的分報告。專家組在各小組報告的基礎上形成事故調查的總報告。
二、特大事故現場調查的實施及各小組的具體工作
1．事故調查組到達之前應做的工作
(1)特大事故發生之后，地方應組織應急機構。一旦發生事故，地方政府領導接到事故報告之后，應立即赴事故現場了解事故情況，同時應立即組織應急處理機構，確定一套事故現場的工作程序。首先是槍救受傷害人員，控制事故，減少事故損失。然后應負責保護好事故現場，查找和搜尋與事故原因有關的重要物證及有關技術資料與信息等，并應迅速地將事故的簡要情況向國家勞動安全管理部門以及事故單位的上級主管部門報告。
(2)需要應急機構處理好的幾項任務：
1)迅速封閉事故現場，不允許任何無關人員進入該區域，盡快組織人員搶救事故中的受難者。非因特殊的搶救原因，不應破壞事故現場的實際情況。確因搶救人員的需要要移動事 故現場的，則應對事故現場進行錄相，照相，畫圖標明其原始狀態。
2)對在事故中造成死難的人員，應注意觀察死難者身上的痕跡和姿態，保存好死難者的遺體。同時對事故現場的所有技術文件要逐一鑒定、保存。
3)要及時、廣泛地尋找了解事故發生之時的目擊者，從他們那里詳細地了解事故發生時的情況。
4)注意收集、保存事故現場的各類有關的物質，這將為最終判斷事故原因提供重要的依據。
2．事故調查組到達現場后的調查工作
(1)察看事故現場，聽取情況匯報。事故調查組到達特大事故現場之后，首先應對事故現場進行察看，以便對事故發生的情況有個客觀的了解，緊接著就是要聽取當地事故應急小組對整體情況的匯報，以便對事故形成初步的印象。
(2)決定保護事故現場的程度及安全措施。事故現場的所有物證是事故調查工作最直接、最重要的證據。一旦全現場被破壞，必然給查找事故的直接原出帶來困難。因此，事故調查組必須根據事故調查的具體情況，提出保證事故現場安全的建議、意見，由當地政府組織人員保護事故現場。同時，根據事故調查組了解的現場情況，決定保護現場的范圍，最后由調查組確定保護現場的撤除時間。
(3)組織事故調查。將參與調查的人員分為若干小組。事故調查組將組織事故調查專家組，對事故從技術原因和行政管理等方面造成事故的原因開始調查。專家組需制定事故調查的工作大綱，將人員按不同專業和事故調查人員分為若干小組。這些小組按照工作的具體性質，將工作大綱進行細化、補充，形成各自的工作計劃。專家組對事故調查的工作安排報領導小組認可后，立即分頭進行。
(4)審議專家組的工作大綱和計劃安排。領導小組負責事故調查的總體工作，因此領導小組應詳細地審議工作大綱和調查工作計劃，以便統籌安排事故調查工作。
3．事故調查的幾項具體任務
(1)繪制事故現場圖。詳細、精確地給出事故現場各類物質、殘骸的分布情況，繪制的辦法拉國家規定的標準方法執行。
(2)事故現場的殘留物及死難者遺物的搜集。由領導小組統一安排，收集合類的殘留物和遺物，為事故調查提供旁證。
(3)資料分析。收集與事故有關的各類資料，國家有關的法規、條例等。
(4)對事故現場目擊者和有關人員的調查。應組織人員從技術角度了解目擊者對事故發生之時的狀態描述，作為事故原因判斷的佐證。
(5)對事故現場專門的照相、攝像，對現場詳細的記錄、勘察。
4．形成事故調查報告
有關省、自治區、直轄市人民政府或國務院有關部門向國務院及勞動部報送的特大事故的調查報告應包括以下內容：
(1)事故發生的時間、地點、單位、人員傷亡及財產損失情況；
(2)事故發生后采取的措施；
(3)事故調查組織情況、調查組組成和簽名名單；
(4)事故發生前事故發生單位或地點的基本情況；
(5)事故發生經過；
(6)事故發生的直接原因、間接原因及認定依據；
(7)事故的性質；
(8)有關單位和人員的責任．認定依據以及對責任者的處理建議；
(9)事故的教訓和防止類似事故再次發生所應采取措施的建議；
(10)調查組成員對調查報告的不同意見；
(11)報送事故調查報告超出原則規定時限的說明；
(12)其他需要報告的問題。