我們有先進的設備或良好的物質條件，我們有夠多的程序和嚴厲的獎懲制度，為什么還要搞“看不見、摸不著”的安全文化？

    這是一個單位開始推進安全文化建設活動時最常遇到的問題。要回答這個問題，首先要在問題本身中尋找答案。

    這個問題本身已預設了這樣的判斷：即先進的設備或良好的物質條件，和嚴格的規章制度就足以保障安全，因此沒有必要再搞什么安全文化。

    遺憾的是，事實并不是想象的那樣。事實上，即使按某種標準(而不是提問者個人的經驗性判斷)認定的“先進、良好的物質條件”和“嚴格的規章制度”能夠提供某種程度的安全保障，但事故仍會發生，有時甚至發生的是社會難以承受的殃及公眾健康和生命、危害社會穩定或人類生存環境的嚴重事故，例如，礦井事故、電網事故、核泄漏事故。

    自20世紀80年代安全科學正式建立以來，人們發現事故的成因不外乎3種情況：(1) 技術的不完善；(2) 人的行為過失；(3) 惡劣的自然條件。同時還發現：(1) 無論哪一種情況，除了所謂“上帝的行為”(或人力不可抗拒的“惡運”)，人因失誤(包括個體行為和組織行為的失誤)是事故的主要原因；(2) 盡管人們通過不斷更新技術，提高設備的自動化水平和安全性能、改善自身的管理，可以在很大程度上降低事故的風險，但是還不能十分有信心地把握事故的不確定性，或者說把事故的隨機性降到一個令我們能夠時刻放心的水平。對于一個現代化的發電廠，雖然設備很先進(例如使用DCS控制系統)，人員的素質很高(例如運行人員90%都是本科畢業生且都經過上崗培訓考核)，管理很現代(例如采用了現代企業制度)，但這些都不能完全保證不發生重大事故，更不用說一般事故。

    問題都出在哪里呢？

    (1) 從技術上說，“雙刃劍”總是高懸著。例如，冗余設計和安全專設系統，其目的是增加安全的可靠性，但同時又引入更多、更復雜的人機接口。又例如，自動化水平的提高，大幅度減少了人機接口，降低了人因失誤的機會，但同時又使人遠離現場的設備，使專業化分工更細，組織接口更加復雜，人的知識更加局限，而且設計所預期的自動化程度并不等于監測和傳感設備的可靠性，不等于人機功效學的水平，不等于整個系統的可用率。這就使得人們有可能得不到及時、準確的信息或丟失、誤解、誤判信息，而貽誤早期診斷和處置故障的機會，從而增加發生不可逆轉的大事故的機會。

    (2) 從個體行為的角度來說，除了復雜的生理、心理因素之外，人的行為由其認知、態度及其態度背后的價值觀所支配。一項操作失誤或工作失誤，可能是因為員工事前并不知道風險的存在或不知道面對異常情況應該怎么做，也可能是態度的原因，即他知道風險，也經過培訓和考核，但是他沒有認真對待這項操作，更深層次的原因是個人價值取向，如在其潛意識中，省力/省事/捷徑總是優先的，進度比安全更重要，個人利益超出企業利益，社會利益不如企業的利益等等。

    (3) 從組織行為的角度來說，對于處于市場競爭環境中的企業，首先面對的是資源分配問題，企業通常奉行的是利潤高于一切的經營理念，對于基礎性投入，例如培訓、工作環境改善、勞保和福利，往往被當作非生產性成本，結果成為降低成本運動中首當其沖被削減的對象。在管理理念和管理方式方面，許多企業長期信奉“強人管理”，即一個企業的成敗主要依賴某個領導或某幾個能人，而不是全體員工。有了成績，是“強人”們的政績或功勞；出了事故，不是深入地分析原因，主動承擔責任，而是對下實行簡單粗暴的處罰，對上則是大事化小，小事化了。事實上，許多企業充斥著“強人”們的你爭我奪、互相防衛的內部斗爭，以及勾心斗角、玩弄手段的政治游戲，這些必然消耗人們大量的精力，使員工不僅得不到應有的激勵，而且使其工作意愿不斷受到打擊，長期以往，變得麻木。而員工是生產活動的執行者，安全就存在于其活動過程中。

    綜合以上3方面的因素，我們可以理解安全并不是唾手可得之物，并不是有了良好的硬件和足夠多的程序或嚴格的規章制度就能得到保障的東西。對于諸如航空、石化、核電等現代高風險企業來說，正如《正常的事故——高風險技術環境下的生活》(Normal Accident；Living with High-Risk Technologies)的作者查爾士(Charles P.)的觀點，這些企業實質上構成復雜的社會——技術型系統(Social-technology System)，在這類系統中，沒有事故反而是不正常的，有事故則是正常的，就如同人體一樣，生病是正常的，不生病是不正常的。歸根到底，他是強調，在這種系統中風險是絕對的，人們的任務就是想方設法控制住這些風險而不使其發育成事故。

    然而作為更深層次原因的揭露，《第五項修煉》的作者彼得-圣吉(Peter M.Senge)在題為《為人類找出一條新路》的中文版序言中寫到：工業革命加深了專業化程度，加深了社會的分化，更加深了人類思想的割裂……人類的自我意識已經膨脹到極點，認為“小我”的福祉和周圍及自然的禍福不相連屬，竟至失去了那份對宇宙生命奧妙應有的敬畏感，也失掉了我們從屬于某種比自我更大的整體的那種感覺。彼得-圣吉指出，事實上，與現代管理系統有關的每一件事情，都根源于這種分割的思想上。整體已經成為“破鏡”，我們要使破鏡重圓，才能走出困境。就安全而言，安全文化的建設也許就是重圓破鏡的一個方法。