氣象學家洛倫茲曾提出一個叫“蝴蝶效應”的重要理論，其大意是說：一只南美洲亞馬遜流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可能會在兩周后引起美國得克薩斯的一場龍卷風。其原因在于：蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統發生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周空氣或其他系統產生相應的變化。由此引起連鎖反應，最終導致其他系統的極大變化。

    這個理論看似荒謬和極端，但它卻說明了一個道理：事物發展的結果，對初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會引起結果的極大差異。

    筆者以為，如果以安全為首要和必備條件的生產企業，能夠懂得“蝴蝶效應”，從源頭上注重安全生產，將對各項工作有著重要意義。從一件件令人扼腕嘆息的事故中究其原因，我們常常會發現事故最初發生的現象只是非常細小的環節，只是因為未能從源頭上控制。就像那只偶爾扇動了幾下翅膀的蝴蝶，所產生的連鎖變化卻會逐漸破壞到整個安全生產系統的平衡，進而釀成不該發生的悲劇。

    防微杜漸和居安思危是抓好安全管理的必要思想依據，職工應時刻牢固樹立“安全第一、預防為主”的責任意識，嚴格按照工作流程和作業標準從事作業。對于細小的安全生產隱患，基層管理者切不能認為其對安全生產不構成威脅，馬虎大意讓其從眼皮底下溜走，放任其發展。在出臺一些安全生產管理制度時基層管理者需系統化思考，不能狹隘地只站在利益的角度看問題，需兼顧融合各方面情況，從源頭上消除偏差，防止造成“失之毫厘、謬以千里”的后果，并將相應制度“軟著陸”于安全生產之中，以保持安全生產系統的相對動態平衡，促進安全生產態勢在穩固中不斷攀升。