一、事故概況
⒈企業(yè)名稱：武岡市文坪鎮(zhèn)三水村煤礦。
�、财髽I(yè)性質(zhì): 集體所有制企業(yè)。
�、呈鹿蕰r(shí)間：2009年5月31日10時(shí)40分。
�、词鹿实攸c(diǎn)：東三采區(qū)Ⅱ煤工作面。
�、凳鹿暑悇e：頂板事故。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
�、分苯咏�(jīng)濟(jì)損失：41.1萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
三水村煤礦位于武岡市文坪鎮(zhèn)三水村境內(nèi)，距武岡市18公里。礦區(qū)外圍有武岡至新寧的1848公路通過(guò)，煤礦有礦區(qū)公路與之相連接，交通較方便。
該礦始建于1992年5月，原生產(chǎn)能力為1萬(wàn)噸/年，屬集體所有制企業(yè)。2006年5月，該礦經(jīng)批準(zhǔn)與相鄰的曾光榮煤礦實(shí)行資源整合，并于當(dāng)年委托邵陽(yáng)市煤礦設(shè)計(jì)院進(jìn)行整合設(shè)計(jì)，將設(shè)計(jì)能力提高至3萬(wàn)噸/年，后又修改設(shè)計(jì)，調(diào)整生產(chǎn)能力至4萬(wàn)噸/年，其整合擴(kuò)能改造設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)均已經(jīng)批準(zhǔn)。目前擴(kuò)能設(shè)計(jì)改造工程正在施工當(dāng)中，曾光榮井一翼與三水村井一翼尚未貫通。
該礦整合后，礦井的股東由李冬元、肖海葉、鐘國(guó)華、唐學(xué)奇、曾德鐘等5人組成，礦井總股本金 1125萬(wàn)元，其中李冬元占32%、唐學(xué)奇占26%、曾德中占20%、鐘國(guó)華和肖海葉各占16%，各股東之間按比例承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
該礦由法人代表李冬元擔(dān)任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作；安全副礦長(zhǎng)為黃秋順，負(fù)責(zé)原曾光榮井一翼的全盤(pán)工作，并兼任井下的值班長(zhǎng)、安全檢查員、瓦斯檢查員；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為劉世智，負(fù)責(zé)原三水村井一翼的全盤(pán)工作，下設(shè)兩名帶班礦長(zhǎng)肖坤銀、許清平，并兼任井下安全檢查員、瓦斯檢查員；技術(shù)負(fù)責(zé)人為肖坤寶（兼職），每月只去礦2-3次。事故發(fā)生在原曾光榮煤礦一翼，由黃秋順帶班。
該礦的采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，礦長(zhǎng)李冬元已復(fù)訓(xùn)合格，復(fù)訓(xùn)后的礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證均有效，安全生產(chǎn)許可證已過(guò)有效期。
�、娴V井基本情況
礦井開(kāi)采下石炭統(tǒng)測(cè)水組煤系，測(cè)水組上段為不含煤段，下段為含煤段。礦井內(nèi)共含煤13層，自上而下可分為三個(gè)煤組和三個(gè)煤層，即Ⅰ煤組、Ⅱ煤組、Ⅲ煤組和Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ煤層。主采煤層為V、VI煤層，該礦范圍內(nèi)V、VI煤層均已開(kāi)采完畢，其它五層為局部可采。均為低灰、低中硫、低磷的優(yōu)質(zhì)無(wú)煙煤。
�、蛎簩映屎谏�，塊狀，含黃鐵礦結(jié)晶，平均煤厚0.35m，傾角5～14°，現(xiàn)為礦井主采煤層。Ⅱ煤層頂?shù)装寰鶠楹谏百|(zhì)頁(yè)巖，抗壓強(qiáng)度不大，屬Ⅰ級(jí)頂板，底板局部有底鼓現(xiàn)象。
根據(jù)湘煤行【2009】26號(hào)文批準(zhǔn)，三水村煤礦為低瓦斯礦井，礦井絕對(duì)瓦斯涌出量0.51m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量9.18m3/t，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。
礦井采用平硐-斜井聯(lián)合開(kāi)拓，機(jī)械抽出式通風(fēng)。主斜井井口標(biāo)高+475m，坡度25O，落底+416m，斜長(zhǎng)140m；副井為平硐暗斜井，平硐標(biāo)高+480m，暗斜井落底標(biāo)高+450 m；風(fēng)井為平硐，標(biāo)高+468m。設(shè)計(jì)礦井共劃分為三個(gè)采區(qū)，即礦井西南翼的11采區(qū)、東翼的12采區(qū)和整合前兩礦礦界煤柱的13采區(qū)。
礦井從2006年開(kāi)始進(jìn)行整合擴(kuò)能施工以來(lái)，已完成了礦井水平運(yùn)輸大巷和回風(fēng)水平的貫通；11采區(qū)的開(kāi)拓、準(zhǔn)備工程正在施工；地面設(shè)備安裝工程已基本完成。
礦井采用一班作業(yè)制，即白班：8時(shí)-16時(shí)。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在三水村煤礦東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面。2009年3月20日，該礦編制了《武岡市三水村煤礦東三采區(qū)Ⅱ煤層回采工作面作業(yè)規(guī)程》。
東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面位于礦井東翼，采用天眼與礦井+450m運(yùn)輸大巷相連，北與Ⅱ煤層采空區(qū)相接，煤層厚度0.4m，頂、底板巖性穩(wěn)定，節(jié)理較發(fā)育。根據(jù)《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：該工作面采用巷道式開(kāi)采，沿煤層傾向掘進(jìn)主采煤巷，然后向兩幫開(kāi)幫采煤，開(kāi)幫寬度8～20m 。采用電鉆打眼，爆破落煤，單體木點(diǎn)柱支護(hù)，柱柱間距不大于1m。主采煤巷采用破底跟頂掘進(jìn)，梯形木棚支護(hù)，巷高1.2m，寬1.2m，棚距0.6m，開(kāi)幫采煤后，用矸石壘墻充填護(hù)巷。
東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面于2009年3月開(kāi)工，在天眼處沿煤層走向掘進(jìn)6m運(yùn)輸巷后，開(kāi)門(mén)沿煤層正傾向向上掘進(jìn)了28m主采煤巷，支棚壘墻22m，向北開(kāi)幫采煤13m，向南開(kāi)幫采煤10m，并在兩幫采空區(qū)用矸石壘砌了5 m的矸石墻，工作面空間呈一6～8m的扇形，用單體木支柱支護(hù)，頂板未垮落。在主采煤巷掘進(jìn)至16m處，發(fā)現(xiàn)有一條沿煤層走向的斷層，斷距0.1m左右，采煤后沿該斷層壘砌了寬約1m的采煤副巷，長(zhǎng)度約5m。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2009年5月31日白班（8時(shí)～16時(shí)）,三水村煤礦曾光榮井一翼由安全副礦長(zhǎng)黃秋順主持召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)，當(dāng)班共21人下井，安排4個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中：Ⅱ煤采煤頭4人；Ⅴ煤采煤頭4人；2個(gè)Ⅵ煤采煤頭7人；井下運(yùn)輸工5人，由黃秋順兼任瓦斯檢查員。
東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面作業(yè)的有大工李興旺、高同業(yè)，小工李會(huì)兵、高國(guó)軍4人，進(jìn)班會(huì)后于8時(shí)30分左右一同下井，約9時(shí)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。
到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，首先由李會(huì)兵、高國(guó)軍兩人從天眼內(nèi)運(yùn)送當(dāng)班的支護(hù)材料，之后4人一同上至工作面分兩組開(kāi)始作業(yè)。李興旺與李會(huì)兵在采煤副巷內(nèi)作業(yè)，高同業(yè)與高國(guó)軍在主采煤巷出煤。
10時(shí)20分左右，安全副礦長(zhǎng)黃秋順來(lái)到東三采區(qū)Ⅱ煤工作面，發(fā)現(xiàn)上一班放炮沖倒了幾根支柱，但頂板沒(méi)有異常，便交待李興旺“出了煤，要打好支柱，沒(méi)有支好柱，不能出前面的煤”，李興旺回答“我們會(huì)做好的”，之后黃秋順便離開(kāi)了工作面。
此時(shí)，在東三采區(qū)Ⅱ煤面作業(yè)的4人，仍分兩組在出煤。在主采煤巷出煤的高同業(yè)突然聽(tīng)到李興旺喊了一句“我呷虧了”，就向李興旺工作的地方爬去，發(fā)現(xiàn)李興旺頭朝工作面被一塊長(zhǎng)1.7m，寬0.6m的大塊矸石壓住了，僅套鞋以下的腿露在外面。聽(tīng)到李興旺的喊聲，李會(huì)兵、高國(guó)軍也趕了過(guò)來(lái)，3人費(fèi)了10多分鐘，將李興旺身上的矸石搬開(kāi)，并要高國(guó)軍立即去喊人來(lái)救援，高同業(yè)、李會(huì)兵兩人把李興旺從工作面抬到天眼邊，此時(shí)李興旺脈搏已沒(méi)有了。
從工作面下來(lái)準(zhǔn)備到Ⅵ煤工作面去的黃秋順，在+450m運(yùn)輸大巷走了不足200m時(shí)，突然聽(tīng)到在+450m水平推車的劉正明跑過(guò)來(lái)喊他說(shuō)“Ⅱ煤面出事了”，他聽(tīng)后，立即返回Ⅱ煤工作面，趕到Ⅱ煤工作面天眼時(shí)，高同業(yè)、李會(huì)兵已把李興旺抬到了此處，發(fā)現(xiàn)李興旺已無(wú)呼吸，沒(méi)有脈搏，身上也沒(méi)有明顯的傷痕，僅在右腦的太陽(yáng)穴處有一個(gè)小包，沒(méi)有出血。
11時(shí)，遇難者李興旺被護(hù)送出井口，事故搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見(jiàn)附件2)，直接經(jīng)濟(jì)損失41.1萬(wàn)元(詳見(jiàn)附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面主采煤巷掘進(jìn)16m時(shí)，遇到走向斷層，頂板的整體性受到破壞，存在冒頂?shù)奈ｋU(xiǎn)。
2、事故地點(diǎn)空頂面積近10m2，且上一班放炮崩倒的支柱未及時(shí)處理。作業(yè)人員在沒(méi)有采取有效控頂措施的情況下，空頂作業(yè)，頂板巖石離層垮落時(shí)被埋壓致死。
�、媸鹿书g接原因
1、三水村煤礦的頂板管理不到位。根據(jù)《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，其工作面必須采用排、柱間距不大于1.0m的木點(diǎn)柱支護(hù)，在斷裂、構(gòu)造地段附近要采用木垛、叢柱、密集支柱等特殊支護(hù)方式。但事故地點(diǎn)實(shí)際采用的是排距2.0m，柱距1.5m的支護(hù)方式，支護(hù)密度不夠，且在斷裂帶附近也沒(méi)有任何加強(qiáng)頂板支護(hù)的措施，降低了工作面的支護(hù)強(qiáng)度，沒(méi)有起到有效支撐頂板的作用。
2、三水村煤礦的現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。當(dāng)班跟班的安全副礦長(zhǎng)兼瓦斯檢查員黃秋順在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，已發(fā)現(xiàn)工作面支柱被炮崩倒，且未按規(guī)定的支護(hù)密度進(jìn)行支架，只口頭交待了事，沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)盯崗把關(guān)指揮，及時(shí)消除事故隱患。
3、三水村煤礦在煤層中的作業(yè)空間狹窄，斷面凈高只有0.6m，遇到頂板來(lái)壓垮矸時(shí)根本無(wú)法及時(shí)躲避。
4、三水村煤礦的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不全，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，職責(zé)不清。該礦的安全副礦長(zhǎng)為黃秋順，只負(fù)責(zé)原曾光榮煤礦一翼的全盤(pán)工作，并兼任井下的值班長(zhǎng)、安全檢查員、瓦斯檢查員；該礦的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為劉世智，只負(fù)責(zé)原三水村煤礦一翼的全盤(pán)工作，下設(shè)兩名帶班礦長(zhǎng)兼任井下安全檢查員、瓦斯檢查員；技術(shù)負(fù)責(zé)人為肖坤寶為兼職，每月只去礦2-3次。
5、三水村煤礦的安全培訓(xùn)和安全教育不到位。作業(yè)人員安全素質(zhì)差，不具備基本的操作技能，且安全意識(shí)不強(qiáng)，違章操作。
�、缡鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、李興旺，三水村煤礦事故當(dāng)班大工。在東三采區(qū)Ⅱ煤層工作面作業(yè)時(shí)，沒(méi)有采取有效控頂措施，空頂作業(yè)，頂板巖石離層垮落時(shí)被埋壓致死。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、黃秋順，三水村煤礦安全副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班在井下帶班。在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，已發(fā)現(xiàn)工作面支柱被炮崩倒，且未按規(guī)定的支護(hù)密度進(jìn)行支架，只口頭交待了事，沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)盯崗把關(guān)指揮，及時(shí)消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，建議撤銷安全副礦長(zhǎng)職務(wù)，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證，由三水村煤礦予以辭退。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
3、李冬元，三水村煤礦法人代表、礦長(zhǎng)，該礦的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)該礦的安全生產(chǎn)管理人員配備不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹萬(wàn)元的行政處罰。
4、三水村煤礦發(fā)生了“5.31”頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款壹拾萬(wàn)元的行政處罰。
七、防范措施
三水村煤礦必須認(rèn)真吸取 “5•31”事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
1、三水村煤礦必須認(rèn)真執(zhí)行停止技改施工、嚴(yán)禁違法組織生產(chǎn)的監(jiān)察指令，對(duì)照事故調(diào)查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項(xiàng)地進(jìn)行整改。整改完成經(jīng)自查合格后，申請(qǐng)武岡市煤炭局組織復(fù)查。復(fù)查合格后方可恢復(fù)技改施工，未竣工驗(yàn)收合格并依法取齊所有證照前，嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。
2、三水村煤礦必須嚴(yán)格加強(qiáng)頂板管理。在薄煤層中布置巷道時(shí)必須科學(xué)合理選擇支護(hù)方式和采掘工藝，不得選用點(diǎn)柱支護(hù)，巷道的凈高、凈寬必須達(dá)到《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定要求。要嚴(yán)格落實(shí)敲幫問(wèn)頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，作業(yè)前必須及時(shí)清除頂部松動(dòng)的活矸，加固好臨時(shí)支護(hù)。
3、三水村煤礦必須對(duì)井下采掘頭面進(jìn)行合理部署，要杜絕集中布置采掘頭面、亂采濫挖的行為。
4、三水村煤礦必須嚴(yán)格加強(qiáng)技術(shù)管理，采、掘、修作業(yè)前必須編制作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，并在工程開(kāi)工前進(jìn)行學(xué)習(xí)貫徹。
5、三水村煤礦必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時(shí)檢查各處安全狀況，與下井職工同進(jìn)同出，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
6、三水村煤礦必須認(rèn)真整合礦井的人力資源，完善礦井的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。在進(jìn)行整合技改期間，設(shè)置的安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人必須對(duì)三水村煤礦的兩翼（三水村井一翼、曾光榮井一翼）進(jìn)行統(tǒng)一管理，明確職責(zé)；井下現(xiàn)場(chǎng)必須按規(guī)定配備值班長(zhǎng)、安全檢查員、瓦斯檢查員等安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種作業(yè)人員，確�，F(xiàn)場(chǎng)管理不留死角。
7、三水村煤礦必須加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和安全培訓(xùn)。入礦新工人必須按規(guī)定進(jìn)行不少于72小時(shí)的崗前培訓(xùn)，在崗職工必須按規(guī)定定期進(jìn)行輪訓(xùn)，特殊工種作業(yè)人員和礦井安全生產(chǎn)管理人員必須及時(shí)進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。