一、事故概況
1、企業(yè)名稱：漣源市湄江鎮(zhèn)沙坪煤業(yè)有限公司。
2、企業(yè)類型: 有限責任公司。
3、事故時間：2008年5月24日18時。
4、事故地點：32采區(qū)-100m西反石門（距離反石門口27m處）
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟損失：37.3萬元。
二、事故單位概況
�、迕旱V概況
沙坪煤業(yè)有限公司原名漣源市沙坪煤礦，1969年建井，1971年建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力6萬t/a。1985年改擴建為9萬t/a，實際生產(chǎn)能力9萬t/a。原為地方國有煤礦，2003年8月經(jīng)漣源市人民政府批準改制為沙坪煤業(yè)有限公司。
沙坪煤業(yè)有限公司由李和健家族獨資經(jīng)營，共有股本金2480萬元。
煤礦由李和健擔任董事長兼法人代表，決策礦井的重大事項和安全管理人員的任命；李韜擔任總經(jīng)理，負責頒證和對外協(xié)調(diào)工作；廖吉秋擔任礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作；曾汝南擔任生產(chǎn)副礦長，負責全礦生產(chǎn)安排、開采布置和頂板管理工作；邱旭中擔任安全副礦長，負責生產(chǎn)安全和隱患排查治理工作；聶再湘擔任技術(shù)負責人，負責技術(shù)、一通三防工作；吳應(yīng)明擔任機電副礦長，負責機電工作；龍月高擔任地面副礦長，負責地面后勤工作；下設(shè)值班長兼安全員7人，負責井下生產(chǎn)作業(yè)地點現(xiàn)場管理、井下值班和安全隱患排查；瓦斯檢查員6人，負責瓦斯檢查；事故當班值班長兼安全員為李吉光。
礦井采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)；礦長廖季秋取得了有效的礦長資格證和礦長安全資格證，安全生產(chǎn)許可證于2008年8月3日過有效期，已經(jīng)申請延期。
�、娴V井基本情況
礦井開采石炭系測水組煤層。其中5煤層為礦井主采煤層，3煤為局部可采。
5煤層厚0.62～1.91m，平均厚1.18m。大部分地段為薄煤層，局部地段為中厚煤層。偽頂為碳質(zhì)泥巖或泥巖，厚0～0.5m，質(zhì)松軟易落。直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚0～3.0m，質(zhì)軟易碎。老頂為石英砂巖，一般厚13m，中厚～厚層狀，致密堅硬，節(jié)理、裂隙較發(fā)育。偽底為碳質(zhì)泥巖或泥巖，厚0～0.3m，局部缺失此層，直接底多為砂質(zhì)泥巖，局部為粉砂巖和細砂巖，一般無底鼓現(xiàn)象。
沙坪煤業(yè)公司為低瓦斯礦井，2008年瓦斯等級鑒定（湘煤行〔2009〕26號文批準），礦井絕對瓦斯涌出量1.41m3/min，相對瓦斯涌出量8.41m3/t。
井田內(nèi)開采煤層均為不易自燃煤層；各煤層均無煤塵爆炸危險性。
礦井采用平硐暗斜井開拓，平硐標高+176.0m，劃分為三個水平開采，一、二水平煤炭資源已基本采完，目前布置開采三水平。三水平標高±0～-200m，布置有32、34兩個采區(qū)。
礦井采用走向長壁或短壁式采煤法。回采工作面采用煤電鉆打眼，爆破落煤，木支架支護，頂板管理采用全部陷落法。巖巷掘進采用風鉆打眼，手工裝矸，巖石堅硬完整地段末設(shè)支護，松軟破碎段采用砌碹或梯形木支架支護。
礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時-16時，中班：16時-0時，晚班：0時-8時。
�、缡鹿实攸c概況
事故發(fā)生在32采區(qū)-100m西反石門。該石門開工前，編制了《沙坪煤業(yè)公司-100西頂板反石門掘進工作面作業(yè)規(guī)程》，并對作業(yè)人員進行了貫徹學習。該巷道布置在5煤層頂板石英砂巖中。巷道設(shè)計凈寬2.3m，凈高2.6m。巷道施工采用風鉆打眼，光面爆破，錨網(wǎng)噴漿支護，規(guī)定“每掘10m要及時噴射混凝土、圍巖不穩(wěn)定時采用短掘短噴、錨噴支護前要進行臨時支護”。
巷道掘進24m時，遇到斷層，巷道揭露斷層破碎帶長5m，巖性發(fā)生變化，由石英砂巖突變?yōu)樘抠|(zhì)泥巖，繼續(xù)往前掘進揭開5煤層。至事故發(fā)生時，巷道共掘進32.7m，但一直沒有進行錨噴支護，因破碎帶地段垮落了矸石，巷道斷面較寬，木支護材料長度不夠，所以事故上一班只在斷層破碎帶以里采用木支護支護了4付棚子。
該巷道只在早班和中班安排掘進作業(yè)，設(shè)計每班安排作業(yè)人員5人，事故當班安排在斷層破碎帶支架。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
5月24日中班，值班長李吉光組織召開進班會。32采區(qū)-100m西反石門安排4名作業(yè)人員，班長朱仲華，大工朱順生和小工龍順修、黃海平。當班工作安排支架，因上一班放了出班炮，當頭1.5m存有煤矸，本班要求接著上班支的4架棚子繼續(xù)由里往外支架，對斷層破碎帶進行支護。
16時10分左右，朱仲華等4人一同到達作業(yè)當頭，因支架材料未到（放了6架棚的材料），4人便決定先出煤矸，等支護材料到了再進行支護。出到第二車煤矸的時候，值班長李吉光到當頭檢查，交代說“沒有支護不要去出煤矸”，并要求4人出去等支護材料到了再作業(yè)。李吉光走后，大工朱順生說“注意點先慢慢干著，等材料來了再支護�！币蛑祉樕瓉碓谏称好旱V曾經(jīng)擔任過值班長職務(wù)，班長朱仲華等4人又因長期在一起做班，不好反對，便一起繼續(xù)出煤矸。朱仲華和龍順修推著第4車煤矸往井底車場時礦車掉道，朱仲華去拿了一根鋼釬和其他3人一起抬掉道礦車，抬好礦車后，朱仲華和龍順修繼續(xù)推礦車往井底車場，朱順生就拿著借來的鋼釬往當頭走，黃海平前往車場推一輛空車。
黃海平推著礦車在距當頭約6m處發(fā)現(xiàn)礦車推不動了，便停下來，然后往里觀望，發(fā)現(xiàn)該處巷頂垮了頂、冒落了3噸左右的矸石，這時朱仲華與龍修平也返回到反石門冒頂區(qū)域。朱仲華先觀察了上面的冒落情況，發(fā)現(xiàn)沒有繼續(xù)冒落的危險，準備將冒落的矸石清理出去時，才發(fā)現(xiàn)朱順生已被冒落的矸石打在地上，身子被矸石埋住，僅頭部露在外面，礦帽、礦燈均打掉，頭朝外，側(cè)臥在巷左側(cè)，沒有了呼吸。
朱仲華等三名現(xiàn)場作業(yè)人員立即清理矸石進行搶救，20分鐘后，朱順生被扒了出來，人已經(jīng)死亡，至此，事故搶救結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟損失37.3萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
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1、32采區(qū)-100m西反石門24米處遇到斷層，頂板離層破碎，沒有采取支護措施，隨時有冒落的危險。
2、作業(yè)人員朱順生不聽勸阻，違章進入已經(jīng)破碎離層的頂板下方處理松動矸石，頂板冒落后被壓埋致死。
�、媸鹿书g接原因
1、現(xiàn)場管理不到位。一是班長朱仲華在現(xiàn)場沒有按照安全副礦長和值班長指令作業(yè)，沒有制止職工違章行為，反而聽從大工朱順生安排進行出矸作業(yè)；二是處理松矸時，沒有專人觀察頂板。
2、頂板管理不到位。一是西頂板反石門沒有按《32采區(qū)-100m西頂板反石門掘進工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定及時采用錨噴支護或臨時支護、在地質(zhì)構(gòu)造變化帶也沒有采取支護頂板的措施;二是采用木支護進行支護時，違章由里向外支護。
3、安全生產(chǎn)責任制不落實，安全管理機構(gòu)人員配備不齊。一是5月24日早班礦領(lǐng)導(dǎo)下井檢查時發(fā)現(xiàn)存在空頂行為，沒有進行處理；二是對作業(yè)人員違章作業(yè)制止不力；三是礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度執(zhí)行不嚴，事故當班無礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班；四是值班長兼職安全員，監(jiān)督力度不足，現(xiàn)場監(jiān)管出現(xiàn)空檔。
4、礦井安全教育培訓不到位。新入礦工人培訓時間少于72個小時，培訓內(nèi)容不全，沒有進行考試，造成從業(yè)人員安全意識淡薄、技術(shù)素質(zhì)差。
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經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
�、褰ㄗh不再追究責任的人員
1、朱順生，大工。不聽勸阻、違章站在已經(jīng)破碎離層頂板下方處理松矸。對事故發(fā)生負直接責任。應(yīng)移送公安機關(guān)追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
�、娼ㄗh給予政紀處分的責任人員
1、朱仲華，事故當班帶班長。沒有聽從安全副礦長和值班長安排盯守現(xiàn)場，未認真履行帶班長職責，對朱順生違章行為沒有予以制止；處理松矸時沒有及時安排人員觀察頂板。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由沙坪煤業(yè)有限公司予以辭退。
2、李吉光，事故當班值班長。到事故地點檢查，發(fā)現(xiàn)職工存在違章冒險作業(yè)制止不到位；沒有在現(xiàn)場盯守。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由沙坪煤業(yè)有限公司予以辭退。
3、曾汝南，生產(chǎn)副礦長。沒有及時安排對32采區(qū)-100m西頂板反石門進行錨噴和臨時支護；支護時違章由里向外支護。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條，建議給予暫停其安全管理人員資格證2個月。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責任人員和單位
4、邱旭中，安全副礦長。隱患排查治理不到位，沒有及時排除清除反石門破碎地帶支護不及時的安全隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議由漣源市安監(jiān)局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。
5、廖吉秋，礦長。沙坪煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)第一責任人，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全隱患排查治理不到位，井下礦長帶班出現(xiàn)空檔。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣10000元的行政處罰。
6、李和健，董事長。沙坪煤業(yè)有限公司安全投入不足，安全管理人員配備不足。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣3000元的行政處罰。
7、沙坪煤業(yè)有限公司。安全生產(chǎn)責任制不落實，安全機構(gòu)不全，人員配備不足，安全管理不到位發(fā)生了死亡1人頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款100000元的行政處罰。
七、防范措施
沙坪煤業(yè)有限公司要認真吸取“5•24”頂板事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
�、寮訌婍敯骞芾�。一是掘進巷道必須嚴格按照編制的作業(yè)規(guī)程及時進行支護，沒有及時進行支護的頭面，必須堅決停下來，嚴禁空頂作業(yè)；二是遇到斷層等地質(zhì)構(gòu)造變化帶時，必須及時制定并落實安全技術(shù)措施；三是處理活矸險石時，嚴禁站在危險區(qū)域進行處理，處理時必須至少有2個人在場，并確定1人專門觀察巷道頂幫圍巖情況和壓力變化情況。
�、鎻娀F(xiàn)場安全管理，嚴肅查處“三違”行為，特別是對職工的違章作業(yè)要嚴厲處罰、堅決制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。
�、缂哟箅[患排查治理力度。對井下存在的支護不及時、違章作業(yè)等安全隱患，必須及時排查治理到位，堅決做到不安全不生產(chǎn)；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，并定期向煤礦安全機構(gòu)報告。
�、枭称好簶I(yè)有限公司要健全礦井安全管理機構(gòu)和安全管理制度。礦井安全管理人員必須做到分工明確，責任明確，權(quán)責一致，嚴禁采用內(nèi)部承包方式放松安全管理。
㈤強化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。提高煤礦招工的準入門檻，對基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的人員堅決不予錄用；同時要保證對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點和相關(guān)的法律法規(guī)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。
�、昱e一反三，認真吸取本次事故的深刻教訓。煤礦必須進行一次全方位的安全隱患大排查，結(jié)合本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和調(diào)查組提出的防范措施，制定切實可行的整改方案，加大整改力度，認真整改到位，并在七月底將整改情況書面報告漣源市煤炭局和我局。經(jīng)漣源市政府組織職能部門復(fù)查驗收合格并取齊相關(guān)證照后方可組織原煤生產(chǎn)。