一、事故概況
�、逼髽I(yè)名稱：冷水江市礦山鄉(xiāng)興旺煤礦。
⒉企業(yè)性質(zhì): 村辦集體企業(yè)。
�、呈鹿蕰r間：2009年3月27日10時30分。
�、词鹿实攸c：二水平運煤上山。
�、凳鹿暑悇e：頂板事故。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經(jīng)濟損失：74萬元。
二、事故單位概況
�、迕旱V概況
興旺煤礦位于冷水江市礦山鄉(xiāng)水托村境內(nèi)，南距冷水江市28km，北距新化縣溫塘鎮(zhèn)6Km；冷溫公路從礦區(qū)經(jīng)過，交通方便。
該礦于1985年建井，1986年投產(chǎn)，屬村辦企業(yè)，2001年由楊兵華承包經(jīng)營，2004年以后由康新飛承包經(jīng)營至今。
該礦的采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照均已過有效期，礦長為康新飛，其礦長資格證為湘煤-0501290，礦長安全資格證為湘煤安字第06143010000962號。
礦井現(xiàn)有職工65人，由康新飛擔(dān)任法人代表和礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；劉繼華擔(dān)任安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；劉付華、劉付光擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、開拓布置、頂板管理工作；顏新民任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)、一通三防工作；下設(shè)值班長4人，值班長負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理與瓦斯檢查，事故當(dāng)班值班長為羅兵。
該礦為冷江市65對保留礦井之一，由婁底煤炭科學(xué)研究設(shè)計院進行了技術(shù)改造初步設(shè)計，設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬t/a，并經(jīng)婁底市煤炭局以婁市煤生監(jiān)[2008]157號文予以批準(zhǔn)；《技術(shù)改造安全專篇》經(jīng)湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局以婁煤安監(jiān)［2008］259號文予以批準(zhǔn)。
該礦采用三八作業(yè)制，早班：8時-16時，中班：16時-24時，晚班：0時-8時。
�、娴V井基本情況
該礦開采測水組下段煤層，礦區(qū)范圍內(nèi)含煤1～5層。自上而下分別命名為2、3、5、6、7煤層，其中3煤層為可采煤層，其它煤層不可采。
3煤層在該礦的礦區(qū)范圍內(nèi)普遍發(fā)育，煤層厚度為0.84～2.45m，平均1.84m，煤層傾角一般10～13°。直接頂為泥巖、砂質(zhì)泥巖及石英砂巖，遇水易膨脹，具可塑性，易隨層脫落；老頂為石英砂礫巖。底板為砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂巖，較穩(wěn)定。
礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，根據(jù)湘煤行[2009]26號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對瓦斯涌出量為17.68m3/t，相對二氧化碳涌出量為13.95m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
該礦采用斜井－平硐聯(lián)合開拓，主斜井井口標(biāo)高為+548.7m，坡度為15°，采用半園拱砌碹支護，斜長420m；風(fēng)井為平硐，風(fēng)井井口標(biāo)高+547m，長度為105m。
礦井分二個水平開采，其中一水平已采完，二水平的回風(fēng)水平標(biāo)高為＋440m，運輸水平標(biāo)高為＋400m，共布置一個采區(qū)�，F(xiàn)礦井正在進行技改施工，主要為巷道擴刷和準(zhǔn)備巷道掘進。至事故發(fā)生時止，二水平運煤上山已掘至+430m， 1231準(zhǔn)備工作面運輸巷和切眼已掘好，正在進行回風(fēng)巷的掘進施工。
礦井采用中央并列式通風(fēng)系統(tǒng)，風(fēng)井安裝2臺YBF-NO11型軸流式抽風(fēng)機，配用電機功率為37Kw;一臺工作，一臺備用。
礦井安裝有一套KJ90安全監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)配備有甲烷傳感器6個，風(fēng)速傳感器2個，開停傳感器2個，一氧化碳傳感器1個。
礦井水文地質(zhì)屬簡單類型，涌水來源主要為大氣降水，礦井正常涌水量為10m3/h，最大涌水量為15m3/h。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在二水平運煤上山離二水平石門66m處。該運煤上山布置在3煤層中，為二水平運煤和進風(fēng)上山，巷道總長130m，平均坡度14°，分為二段，下段長68m，上段長52m，中間與走向平巷相連，其平巷長10m。
該運煤上山采用φ140mm圓木木支架,梯形棚子密集支護，巷道上寬1.40m，下寬1.8m，高1.4m，棚距250mm。已于2007年掘好，因時間較長且頂板破碎，頂、幫壓力大，已經(jīng)維修過三次，支架有部分腐爛且多處可見斷梁折柱，春節(jié)復(fù)工后，該礦開始安排從外往里進行維修，至事故發(fā)生時止，已維修好巷道64m。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2009年3月27日上午7時50分，興旺煤礦由生產(chǎn)副礦長劉付光組織召開了進班會。當(dāng)班進班21人，共安排有2個維修作業(yè)頭，一個掘進作業(yè)頭；其中+440m回風(fēng)大巷風(fēng)門處維修7人，運煤上山維修作業(yè)4人（大工劉新科、康質(zhì)光，小工楊段新、李福求），1231工作面回風(fēng)巷掘進作業(yè)4人，其它輔助人員6人。當(dāng)班值班礦長為劉付光，值班長兼安全員為羅斌。
8時，作業(yè)人員開始下井。8時25分，大工劉新科、康質(zhì)光，小工楊段新、李福求來到運煤上山作業(yè)地點。劉新科，康質(zhì)光進行維修，李福求運送材料，楊段新負(fù)責(zé)拖運浮煤矸。
運煤上山從石門變坡點上去64m已維修好，再向上64～66m處有七架棚子頂梁已斷裂，兩人維修好二架木支架以后，劉新科發(fā)現(xiàn)頂部有細(xì)小灰塵和煤渣掉落，對康質(zhì)光說“情況不是很好，你慢點干，我去找一些茅柴和荊條棍來護幫、頂”。接著劉新科和李福求到石門去搬運材料，楊段新拖了一箕煤矸去煤斗，工作面只有康質(zhì)光一人在維修作業(yè)。
１0分30分，當(dāng)劉新科回到作業(yè)點時，看到維修好的二架木棚前面的巷道全部被上部掉落的煤矸石堵塞了。正在維修的康質(zhì)光被掩埋在煤矸石中。
事故發(fā)生后，楊段新急忙跑出去喊人搶救，劉新科則趕緊扒挖煤矸救人，但頂部的煤矸石邊扒邊冒落，越來越多。楊段新在+440回風(fēng)巷找到了劉付光，十分鐘后與值班長劉斌一起趕到事發(fā)現(xiàn)場，同時通知其余作業(yè)人員參與搶救。劉付光在指揮清理煤矸時，發(fā)現(xiàn)頂部煤矸石仍在冒落，怕擴大事故，就先采用打前探木楔的辦法護住頂板，架設(shè)木棚，將頂板控制住。
12時，才開始清理浮煤矸。14時，將遇難者康質(zhì)光救出，當(dāng)時遇難者蹲坐在巷道的右?guī)停娉�，沒看到有外傷，嘴是張開的，嘴和鼻子里面全是煤渣，死者被矸石埋壓后吸入大量的煤渣窒息死亡。至此搶救工作全部結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件2)，直接經(jīng)濟損失74萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
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1、巷道離交岔點處只有2m，斷面較大，頂板破碎，容易發(fā)生冒落。
2、大工康質(zhì)光維修時違反操作規(guī)程，在沒有進行加固的情況下，違章先拆后支，造成頂部煤、巖突然冒落，將其當(dāng)場埋壓致死。
�、媸鹿书g接原因
1、興旺煤礦的頂板管理不到位。一是巷道掘進和維修未編制專門的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施；二是巷道維修不及時，斷梁折柱嚴(yán)重；三是事故地點屬巷道交叉處，巷道施工時沒有采取有效支護措施，且未抬好開門櫨和雙邊櫨；四是在進行維修作業(yè)時沒有采取加固的補救措施。
2、興旺煤礦的現(xiàn)場管理不到位。事故當(dāng)班值班長已發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，沒有在現(xiàn)場盯守予以消除；當(dāng)班的三名作業(yè)人員，其中兩人已外出搬運材料，現(xiàn)場只有大工康質(zhì)光一人在單獨作業(yè)，違章冒險行為無人予以制止。
3、興旺煤礦的安全培訓(xùn)和安全教育不到位。作業(yè)人員安全素質(zhì)差，不具備基本的操作技能，且安全意識不強，在處理重大安全隱患中，違章操作。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
�、褰ㄗh不再追究責(zé)任的人員
1、康質(zhì)光，興旺煤礦事故當(dāng)班大工。在二水平運煤上山維修時違反操作規(guī)程，沒有進行加固，違章先拆后支，造成頂部煤、巖突然冒落，將其當(dāng)場埋壓致死。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
�、娼ㄗh給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、羅斌，興旺煤礦事故當(dāng)班值班長兼安全員�，F(xiàn)場管理不到位，已發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，沒有在現(xiàn)場盯守予以消除。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證，由興旺煤礦予以辭退。
3、劉付光，興旺煤礦生產(chǎn)副礦長。頂板管理不到位。在二水平運煤上山維修未編制專門的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施的情況下組織施工；對巷道維修不及時，造成二水平運煤上山斷梁折柱嚴(yán)重。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理人員資格證三個月。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
4、康新飛，中共黨員，興旺煤礦法人代表、礦長，該礦的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對該礦的安全教育和安全培訓(xùn)不到位，對該礦安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
5、興旺煤礦發(fā)生了“3.27”頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款壹拾萬元的行政處罰。
七、防范措施
興旺煤礦必須認(rèn)真吸取 “3•27”事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
1、興旺煤礦必須嚴(yán)格執(zhí)行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規(guī)定，全面停止生產(chǎn)，加快技改擴能進度，盡快完成技改工程安全設(shè)施設(shè)計報送審查工作，技改擴能期間嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)。
2、興旺煤礦必須嚴(yán)格加強頂板管理。巷道掘進和維修時，必須編制專門的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施；并嚴(yán)格按批準(zhǔn)的作業(yè)規(guī)程或安全措施組織施工；巷道交叉處必須抬好開門櫨和雙邊櫨維修作業(yè)時必須采取加固的補救措施；在煤層中進行上山或平巷掘進時必須保證兩個可靠的安全出口，嚴(yán)禁獨頭作業(yè)。
3、興旺煤礦主采煤層的直接頂和偽頂為炭質(zhì)泥巖、炭質(zhì)頁巖互層，穩(wěn)定性較差，極易造成漏垮型冒頂。在主采煤層中進行巷道施工時，必須將頂板封嚴(yán)封實，防止漏頂。
4、興旺煤礦必須加強現(xiàn)場管理。發(fā)現(xiàn)重大事故隱患后，必須及時予以消除；在進行采掘作業(yè)的當(dāng)頭，必須安排專人觀察頂板，發(fā)現(xiàn)異常情況立即撤離，要杜絕獨自作業(yè)的行為。
5、興旺煤礦必須嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。