一、事故概況
⒈企業(yè)名稱：邵陽(yáng)縣蔡橋鄉(xiāng)馬塘灣煤礦。
⒉企業(yè)性質(zhì): 私營(yíng)企業(yè)。
⒊事故時(shí)間：2009年4月3日13時(shí)40分。
⒋事故地點(diǎn)：二水平北翼3煤運(yùn)輸平巷與切眼交岔口。
⒌事故類別：頂板事故。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經(jīng)濟(jì)損失：45萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
該礦位于邵陽(yáng)縣蔡橋鄉(xiāng)福林村境內(nèi)，屬長(zhǎng)樂(lè)礦區(qū)，距邵陽(yáng)縣城35km，距邵陽(yáng)市69km，邵陽(yáng)縣城至武岡市縣際公路通過(guò)礦區(qū)，距礦井3km，礦有簡(jiǎn)易公路與其連接，交通比較方便。
該礦1992年建礦，1993年建成投產(chǎn)，屬私營(yíng)獨(dú)資企業(yè)，礦井現(xiàn)有職工120人，由呂山峰擔(dān)任法人代表，尹周蘭擔(dān)任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；王吉良擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；黃喜桂擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)、一通三防、生產(chǎn)安排、開(kāi)拓布置、頂板管理工作；設(shè)值班長(zhǎng)（兼安全員和瓦斯檢查員）6人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)跟班管理、安全檢查與瓦斯檢查；事故當(dāng)班值班長(zhǎng)（兼安全員和瓦斯檢查員）為呂愛(ài)國(guó)。
礦井證照：采礦許可證號(hào)4300000830002，有效期2008年1月～2010年1月；生產(chǎn)許可證號(hào)X180503015Y1，有效期2003年1月2日～2007年12月1日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)（湘）MK安許證字[2005]0416號(hào)，有效期2005年7月22日～2008年7月22日；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)4300001100548（1-1）；礦長(zhǎng)尹周蘭，礦長(zhǎng)資格證號(hào)為湘煤-0502237，礦長(zhǎng)安全資格證號(hào)為湘煤安字第07043010002585號(hào)。
礦井采用二班作業(yè)制。早班：8：00～12：00，中班12：00～18：00。
㈡礦井基本情況
該礦開(kāi)采測(cè)水組中段煤層，礦區(qū)范圍內(nèi)含煤7層，其中3煤層是唯一可采煤層，煤層傾角4°～12°，平均7°。其上覆蓋的2煤層厚度0.25m左右，與3煤層相距0.2m～0.3m，開(kāi)采時(shí)與3煤一并采出。2+3煤總厚度0.4～2.0m，平均0.8m，直接頂為粉砂質(zhì)頁(yè)巖或黑色頁(yè)巖，厚度1～2m，底板為黑色頁(yè)巖。
該礦2008年進(jìn)行了瓦斯等級(jí)鑒定，根據(jù)湘煤行[2009]26號(hào)文，礦井為高瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為20.16m3/t，相對(duì)二氧化碳涌出量為15.12m3/t。煤層無(wú)自燃傾向性，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。
該礦采用斜井開(kāi)拓，主斜井井口標(biāo)高為+322.12m，落底標(biāo)高+281m，傾角30°，斜長(zhǎng)82.2m；風(fēng)井井口標(biāo)高+324m，落底標(biāo)高+286m，傾角28°，斜長(zhǎng)81.1m。
礦井分三個(gè)水平開(kāi)采，即+280m水平為一水平，+280m～+250m水平為二水平，+250m～+216m水平為三水平，一水平已開(kāi)采完畢。該礦屬技改礦井，目前正在進(jìn)行新井技改接替老井，同時(shí)對(duì)二、三水平北翼的煤柱進(jìn)行殘采，待邊角煤柱回采完畢后老井即行關(guān)閉。
礦井采用中央并列式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)為二臺(tái)YBF-№90型軸流式抽風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。風(fēng)臺(tái)戲機(jī)額定風(fēng)量Q：650～450m3/min,靜壓H：450～930Pa,電機(jī)功率為11kW。
礦井供電電源來(lái)自邵陽(yáng)縣蔡橋鄉(xiāng)35 kW變電站，電壓等級(jí)10kV，配置了一臺(tái)75kW三相交流發(fā)電機(jī)作為礦井備用電源。
礦井主斜井提升采用JT0.6×0.4型絞車(chē)，配電機(jī)功率為15kW。
礦井安裝有一套KJ-54-F2型瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)。
礦井水文地質(zhì)簡(jiǎn)單，正常涌水量為2m3/h，最大涌水量為4m3/h。
礦井采用二級(jí)排水，每級(jí)各安裝有一臺(tái)QY10-60/2-4潛水泵，一級(jí)從主井+281m水倉(cāng)排到+321m井口，二級(jí)從東大巷暗斜井井底+256m排至+281m。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在二水平北翼3煤運(yùn)輸平巷與切眼開(kāi)門(mén)交岔點(diǎn)處，二水平運(yùn)輸大巷布置在3煤底板巖層中，3煤運(yùn)輸平巷沿煤層布置，通過(guò)行人繞道與運(yùn)輸大巷相連，形成小塊段工作面開(kāi)采二水平運(yùn)輸大巷煤柱。該運(yùn)輸平巷長(zhǎng)45m，巷道上寬1.2m，下寬1.5m，高0.9m。梯形木棚支護(hù)，棚距300mm，支護(hù)材料為φ12cm～φ16cm圓松木。
切眼開(kāi)門(mén)位置在3煤運(yùn)輸平巷內(nèi)，沿煤層傾斜向上掘進(jìn)，距行人繞道與運(yùn)輸平巷交岔口29m，距3煤溜煤上山煤斗口10m，切眼右側(cè)為采空區(qū)，在10m處有一逆斷層穿過(guò)。切眼采用沿空送巷方式掘進(jìn)，上寬1m，下寬1.4m，高0.8m，巷道坡度20°，圓松木梯形棚支護(hù)，棚距500mm，材徑為φ12cm～φ16cm。
切眼掘進(jìn)采用安裝在運(yùn)輸大巷進(jìn)風(fēng)流中的5.5kW局扇壓入式通風(fēng)。該切眼于4月3號(hào)早班開(kāi)始施工，早班作業(yè)掘進(jìn)0.7m，架設(shè)二架木棚，切眼開(kāi)門(mén)處的3煤運(yùn)輸平巷5架木棚進(jìn)行了抬櫨，抬櫨后為便于通行，將開(kāi)門(mén)側(cè)中央3架木棚立柱進(jìn)行了拆除。
中班進(jìn)班后繼續(xù)進(jìn)行掘進(jìn)，并支了一架木棚；到事故發(fā)生時(shí)，切眼共掘進(jìn)1.4m，支木棚3架。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2009年4月3日12時(shí)30分，安全副礦長(zhǎng)王吉良組織召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班作業(yè)人員9人，安排在二水平北翼3煤運(yùn)輸平巷內(nèi)3個(gè)地點(diǎn)作業(yè)，其中3煤運(yùn)輸平巷切眼掘進(jìn)2人（大工呂國(guó)平、小工呂軍生），3煤回風(fēng)上山維修2人，3煤岔口天眼運(yùn)輸平巷掘進(jìn)2人，裝車(chē)工2人，安全員（兼瓦斯檢查員）1人。王吉良在會(huì)上交待，回風(fēng)上山當(dāng)頭頂板比較破碎，其他當(dāng)頭頂板情況較好，要求作業(yè)人員注意安全，加強(qiáng)頂板管理。
13時(shí)左右，作業(yè)人員開(kāi)始下井。 13時(shí)20分，呂國(guó)平、呂軍生到達(dá)3煤運(yùn)輸平巷切眼掘進(jìn)工作面。正準(zhǔn)備作業(yè)時(shí)，小工呂軍生由于身體較胖，而巷道又很窄小，拖運(yùn)煤矸不方便，便要求大工呂國(guó)平去拖煤，由他來(lái)掘進(jìn)和支架。交換工作后，呂國(guó)平開(kāi)始往外拖煤。呂軍生在切眼當(dāng)頭掘進(jìn)架棚。呂國(guó)平去當(dāng)頭拖第四次煤的時(shí)候，呂軍生已支好一架棚子。13時(shí)40分，當(dāng)呂國(guó)平將第四框煤拖到溜煤口倒完后，忽然聽(tīng)到里面“嘩啦”一聲大響，接著聽(tīng)到呂軍生喊救命。呂國(guó)平趕緊丟下煤框往里跑（溜煤口到上山開(kāi)門(mén)口距離10m），發(fā)現(xiàn)交岔點(diǎn)原抬好櫨的5架木棚全部垮塌，切眼往上也有二架木棚垮了。呂軍生倒在開(kāi)門(mén)處左邊，頭朝里，腳朝外，左腳露在外面，身體其余部分都被冒落的矸石壓埋。
事故發(fā)生后，呂國(guó)平拼命地用雙手扒矸，想要當(dāng)即救出呂軍生。搶救了10分鐘左右，由于巷道頂部還有大量的小塊矸石不斷往下冒落，一個(gè)人沒(méi)有辦法救出呂軍生，便急忙跑到回風(fēng)上山去叫人，正在回風(fēng)上山的安全員呂愛(ài)國(guó)和大工呂眾生二人聞?dòng)嵑罅⒓磁芟聛?lái)，13時(shí)55分左右呂國(guó)平又從其他作業(yè)地點(diǎn)叫來(lái)了4人。與此同時(shí)又安排運(yùn)輸工呂軍勇去打電話向地面匯報(bào)，其余人員由安全員呂愛(ài)國(guó)組織進(jìn)行事故搶救工作。
14時(shí)，地面接到事故報(bào)告后，礦長(zhǎng)尹周蘭、安全副礦長(zhǎng)王吉良、早班值班長(zhǎng)呂付國(guó)等幾個(gè)人迅速下井，14時(shí)15分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)呂愛(ài)國(guó)、呂國(guó)平等幾人正在進(jìn)行緊急搶救中。為防止冒頂區(qū)域繼續(xù)擴(kuò)大，安全副礦長(zhǎng)王吉良在指揮搶救的同時(shí)，又安排人員對(duì)事故地點(diǎn)支架進(jìn)行加固，并重新架設(shè)了一架支架。于14時(shí)30分左右，將呂軍生從矸石里扒了出來(lái)，其頭朝里、腳朝外、臉朝下俯臥在切眼交岔點(diǎn)處靠巷道的左側(cè)，嘴和鼻子里面全是煤灰，身體沒(méi)發(fā)現(xiàn)有外傷，人當(dāng)時(shí)已死亡。現(xiàn)場(chǎng)搶救人員用拖箕將他拖出來(lái)，放在礦車(chē)?yán)镞\(yùn)送至地面，至此搶救工作全部結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見(jiàn)附件2)，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬(wàn)元(詳見(jiàn)附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、二水平北翼3煤運(yùn)輸平巷切眼采用沿空送巷掘進(jìn)，且切眼開(kāi)門(mén)位置處于斷層破碎帶，應(yīng)力集中。
2、小工呂軍生違章作業(yè)，人為拆掉開(kāi)門(mén)櫨支柱，造成頂板冒落將其壓埋至死。
㈡事故間接原因
1、礦井勞動(dòng)組織管理不嚴(yán)格，大、小工隨意變換工種和崗位，缺乏本崗位基本操作技能。
2、技術(shù)管理不到位。一是切眼掘進(jìn)沒(méi)有編制有針對(duì)性、可操作性的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施；二是巷道布置不合理，切眼布置在應(yīng)力集中、頂板破碎的斷層帶；三是切眼開(kāi)門(mén)處沒(méi)有采取抬雙邊櫨等加強(qiáng)支護(hù)措施。
3、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是未嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，事故當(dāng)班無(wú)帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管出現(xiàn)空檔；二是切眼開(kāi)門(mén)處頂板破碎、沒(méi)有抬櫨加固等事故隱患消除不及時(shí)。
4、礦井安全教育和培訓(xùn)不到位。新入礦工人沒(méi)有按要求進(jìn)行72小時(shí)強(qiáng)制性培訓(xùn)，全員沒(méi)有定期輪訓(xùn)，作業(yè)人員安全素質(zhì)差、安全意識(shí)淡薄。
5、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員配備不齊，值班長(zhǎng)、瓦斯檢查員、安全員由一人兼任，責(zé)任制落實(shí)不到位。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、呂軍生，馬塘灣煤礦事故當(dāng)班小工，農(nóng)民工。隨意變換崗位，且冒險(xiǎn)蠻干，違章拆掉開(kāi)門(mén)櫨支柱，直接導(dǎo)致了冒頂事故發(fā)生。對(duì)本次傷亡事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、呂國(guó)平，馬塘灣煤礦事故當(dāng)班大工，農(nóng)民工。擅自與小工呂軍生調(diào)換崗位，且在應(yīng)力集中、頂板破碎帶掘進(jìn)巷道時(shí)，未及時(shí)采取加強(qiáng)支護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議由馬塘灣煤礦予以辭退。
3、呂愛(ài)國(guó)，馬塘灣煤礦事故當(dāng)班值班長(zhǎng)（兼瓦斯檢查員和安全員）。現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，切眼掘進(jìn)頂板破碎時(shí)未及時(shí)采取措施消除事故隱患；勞動(dòng)組織管理不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止大、小工互換工種崗位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其值班長(zhǎng)職務(wù)、撤銷其特殊工種操作資格證，并由馬塘灣煤礦調(diào)離瓦斯檢查員和安全員工作崗位。
4、王吉良，馬塘灣煤礦安全副礦長(zhǎng)，二水平北翼作業(yè)區(qū)域負(fù)責(zé)人。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不嚴(yán)，隱患排查治理不到位，沒(méi)有制定并落實(shí)安全措施，隨意開(kāi)門(mén)掘進(jìn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證和安全副礦長(zhǎng)職務(wù)。
5、尹周蘭，中共黨員，馬塘灣煤礦礦長(zhǎng)。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分、并由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹萬(wàn)元的行政處罰。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
6、黃喜桂，馬塘灣煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)（兼技術(shù)負(fù)責(zé)人）。技術(shù)管理和頂板管理不到位，采掘作業(yè)沒(méi)有及時(shí)制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施和作業(yè)規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣貳仟元的行政處罰。
7、馬塘灣煤礦存在安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位、安全管理人員配備不齊，且發(fā)生了“4•3”頂板事故死亡一人，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹拾萬(wàn)元的行政處罰。
七、防范措施
㈠強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工管理。在巷道開(kāi)門(mén)、過(guò)斷層破碎帶、應(yīng)力集中區(qū)等存在重大安全隱患地點(diǎn)作業(yè)時(shí)，必須有一名安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場(chǎng)盯守、指揮把關(guān)，有效監(jiān)督并及時(shí)制止職工的違章行為。
㈡強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。每位新入井的工人必須進(jìn)行不少于72小時(shí)強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，全員必須按要求進(jìn)行定期輪訓(xùn)，并經(jīng)考試合格，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)，掌握本崗位的安全操作技能。考試不合格者不得上崗。
㈢嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”制度。值班長(zhǎng)、安全員、大工必須提前進(jìn)入當(dāng)頭檢查瓦斯、通風(fēng)、頂板等情況，如發(fā)現(xiàn)支架歪斜、斷梁折柱、頂板離層掉矸等事故隱患時(shí)，要及時(shí)處理好后才能安排作業(yè)；頂幫必須背實(shí)背嚴(yán)，嚴(yán)禁空幫、空頂作業(yè)；巷道開(kāi)門(mén)處、斷層破碎帶、應(yīng)力集中區(qū)等特殊地段，必須采取抬雙邊櫨、對(duì)支架進(jìn)行連鎖或打木垛等加強(qiáng)支護(hù)措施。
㈣強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是及時(shí)排查處理事故隱患，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)；二是嚴(yán)格落實(shí)重大隱患排查治理制度，發(fā)現(xiàn)有重大隱患必須制定整改方案、跟蹤整改，全面落實(shí)整改資金、整改時(shí)間和整改責(zé)任人和整改措施，及時(shí)整改到位。
㈤加強(qiáng)技術(shù)管理。合理進(jìn)行采掘部署和巷道布置，沿空送巷時(shí)至少要有3個(gè)月的滯后期，等頂板壓力釋放后才能進(jìn)行沿空掘巷工作。
㈥健全礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)礦井安全生產(chǎn)的需要配齊配足安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員，并嚴(yán)格做到持證上崗。
㈦煤礦必須立即停止新井技改施工和老井殘采。根據(jù)礦井存在的事故隱患和違法行為制定切實(shí)可行的整改方案，明確整改項(xiàng)目、整改時(shí)限、整改范圍，落實(shí)整改責(zé)任人、整改資金、安全技術(shù)措施和應(yīng)急預(yù)案，并將整改方案上報(bào)邵陽(yáng)縣煤炭局備案。2009年6月30日前煤礦必須將上述防范措施和礦井存在的事故隱患整改到位，由邵陽(yáng)縣煤炭局復(fù)查驗(yàn)收，合格后方可恢復(fù)技改施工，并將復(fù)查驗(yàn)收情況報(bào)湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局備案；技改工程未經(jīng)驗(yàn)收合格并取齊所有證照前嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。