一、概述
1.事故發生時間：2009年3月12日9時40分。
2.事故單位名稱:漣源市六畝塘鎮工農煤礦。
3.事故發生地點：+50m水平西翼一石門。
4.事故類別：頂板事故。
5.事故傷亡情況：死亡1人（詳見附件2）。
6.直接經濟損失： 39萬元（詳見附件3）。
二、事故單位概況
（一）礦井概況
工農煤礦位于湖南省漣源市六畝塘鎮扶珂村境內，地理坐標為東經111°35′02″～111°35′39″,北緯27°44′04″～27°44′49″,面積0.1997km2，南距漣源市城區14km。礦井始建于1978年，2000年前為漣源市六畝塘鎮集體企業，2000年至2004年7月為漣源市屬國有企業，2004年8月體制改革后變更為私營股份制企業。2006年4月，根據婁底市婁政函[2006]41號文件要求，工農煤礦與興砂煤礦進行資源整合。
礦井現有職工120人，譚達夫擔任法人代表和礦長，負責煤礦全面工作；吳義興擔任生產副礦長，負責礦井生產管理、開拓布局和頂板管理工作；謝玉祥擔任生產副礦長，主要負責井下現場生產管理、巷道維修和工程質量；譚順廣擔任安全副礦長，負責興全礦安全管理、職工培訓和隱患排查治理工作；劉自佳任技術負責人，負責礦井技術、一通三防工作；下設值班長6人，安全員兼瓦斯檢查員6人，負責現場安全生產管理。事故當班值班長為謝交紅。
礦井設計生產能力為6萬t/a,采用“四六”作業制，一班：8時-14時，二班：14時-20時，三班： 20時-2時，四班： 2時-8時。
礦井證照：采礦許可證號為4300000830626，有效期2008年10月～20013年10月；煤炭生產許可證號為X181003177，有效期2006年6月30日～2008年6月29日；安全生產許可證號為（湘）MK安許證字[2005]0730號，有效期2005年9月30日～2008年12月30日；工商營業執照號為4300002201060；礦長譚達夫，礦長資格證號為湘煤-0501230，礦長安全資格證號為湘煤安字第06143010001619號。
礦井采用斜井開拓,分東、西兩翼開采。主斜井井口標高為+189.76m，落底標高+50m，傾角27°，斜長310m；風井井口標高+272.56m，落底標高+137.2m，傾角38°，斜長220m；礦井現生產水平為+50m水平,回風水平標高為+150m。采用水平分層采煤法采煤。
該礦屬資源整合技改礦井，礦井東翼正在進行采掘工作面布置，東翼共分8個石門布置，其中一、二、三石門已開采完畢，四、五、六石門已形成通風系統，六石門已形成了1634回采工作面，七石門正在進行風巷掘進，八石門已揭了煤但未布置采區巷道。
礦井西翼因長時間停產而出現部分巷道變形和斷梁折柱現象，礦里正進行西翼水平大巷和一石門的維修工作。西大巷長170m，主石門到一石門距離90m，一石門屬設計范圍內的井巷工程。
工農煤礦位于渣渡礦區白楊井田28～30勘探線附近，整體為一急傾斜單斜構造，地層走向一般為北44ｏ東，煤層走向在東北部為77ｏ，南西部為83ｏ。
井田內較大的地質構造有扶珂正斷層、甜茶沖正斷層。扶珂正斷層位于27勘探線北西側，走向北37°東，傾向北西，傾角70°～80°，落差一般為70m，僅切割煤層淺部，且作為礦井北東翼邊界，對開采影響不大。
礦井內共含煤8層，依次為1、2、3、3下、4、5、6、7煤層，其中3、3下、5煤層為礦井主采煤層。3煤層厚度0.6～6.85m，平均厚3.51m；3下煤層厚度0～5.71m，平均厚3.2m；5煤層厚度1.22～6.1m，平均厚2.24m；3煤層厚度變化較小，屬于結構簡單至較復雜、較穩定的急傾斜中厚煤層，5煤層為結構簡單較穩定煤層。 3煤層至3下煤層間距為4m，3下煤層至5煤層間距為5m。
3、3下、5煤層均為特低灰、特低硫、特低磷、高發熱量優質無煙煤，適用于動力用煤和民用煤。
3煤層偽頂為0.41～2.01m厚的炭質泥巖；直接頂為砂質泥巖或泥巖，厚0.2～4.18m，不穩定；老頂為堅硬的灰白色石英砂巖，屬Ⅱ級頂板；底板為深灰色細砂巖，無底鼓現象。
3下煤層一般無偽頂；直接頂為深灰色泥巖，易破碎，厚約0～3.66m；老頂為深灰色細砂巖，質堅硬，屬Ⅱ級頂板；底板為片狀泥巖夾薄層狀細砂巖，無底鼓現象。
5煤層無偽頂，直接頂板為深灰色泥巖，易垮落，一般厚0～3.48m；老頂為暗灰色細砂巖及石英砂巖，質堅硬，屬Ⅱ級頂板；底板為節理發育的細砂巖，無底鼓現象。
礦井采用中央并列式通風方式，風井安裝了2臺YBK56-Ⅱ-6-№14型軸流式風機，其配套電機功率為30kw 的，1臺工作，1臺備用，額定風量為12.5～33m3/s，靜壓為140～800Pa。查礦井測風報表：礦井實際總進風1150 m3/min、總回風1210 m3/min，能基本滿足礦井需要。
礦井采用雙回路供電，主電源取自漣源市六畝塘鎮35kv變電站，LGJ-3×50鋼芯鋁絞線10kv架空線到礦，供電距離2km；備用電源取自湖南省煤礦機械廠35kv變電站，LGJ-3×50鋼芯鋁絞線10kv架空線到礦，供電距離6km。
礦井主斜井提升絞車為JTP1.6×1.5P（110kw）型單滾筒礦用絞車，單鉤串車提升；使用KFU-0.75/6型側翻式礦車提升煤、矸和材料，使用XRC10-6/6型人車提升人員；井下主運輸大巷采用CFY-2.5/6電機車運輸。
礦井水文地質屬簡單類型，正常涌水量為34m3/h，最大涌水量為85m3/h。
礦井采用一級排水,在+50m主井底布置排水泵房和水倉，泵房安裝2臺D80-30×7（37kw）水泵，其中一臺工作，一臺備用。
礦井裝備有KJ90型安全監控系統。
礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2009]26號文件，屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為24.97m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
礦井于2006年與興砂煤礦進行資源整合后，由婁底煤炭科學研究設計院編制了整合設計和安全專篇，并分別經婁底市煤炭局和湖南煤礦安全監察局婁底監察分局予以批復。
（二）事故地點基本情況
事故發生在+50m水平西翼一石門3下煤見煤處，礦井西翼因長時期停產而出現部分巷道變形和斷梁折柱現象，事故發生前礦井正在進行西翼運輸大巷和一石門的維修工作。西翼運輸大巷長170m，井底主石門到一石門距離90m。
+50m水平西翼一石門沿5煤層底板布置，巷道長30m，巷道上寬1.80m，下寬2.4m，高1.8m，采用木支架梯形棚密集支護（詳見事故現場示意圖）。該巷道主要用于一石門采區通風、行人和運輸。
3月12號一班，該石門在維修作業過程中發生頂板事故，導致一人死亡。
三、事故發生經過及搶救過程
2009年3月12日上午7時30分，安全副礦長譚順廣組織召開了進班會。當班下井作業13人，共安排有4個維修作業頭作業，其中西翼一石門和人行繞道上山交岔點處安排3人維修（大工鄧異龍、小工吳康興、推車工李文良），西翼回風上山維修安排3人，東大巷回風上山維修安排2人，東大巷七石門回風上山維修安排5人，當班值班長謝交紅。進班會上，譚順廣要求當頭作業人員注意安全、加強頂板管理，并交代值班長謝交紅：西翼一石門和人行繞道上山交岔點處的維修必須從外至里進行。
8時左右作業人員開始下井。9時許，鄧異龍、吳康興和李文良來到作業地點。到達作業地點后，發現一石門進去25～30m處有5付木棚的頂梁斷了，大工鄧異龍用斧子將頂梁砍斷三根后，拆了三付棚子，空棚處冒落了些矸石，小工吳康興和推車工李文良將冒落下來的矸石裝滿一車后，由李文良將礦車推出去，然后，大工鄧異龍就開始支架，鄧異龍先在巷道右邊架了一根棚腿，吳康興在巷道幫邊扶著棚腿；9時40分，鄧異龍又去支另一邊棚腿，鄧異龍正在挖棚腿柱窩時，巷道頂部的矸石垮落下來，將鄧異龍當場壓埋，并將小工吳康興擠壓在巷道進去方向的右幫，一根斷裂的頂梁壓在吳康興的腿上。
事故發生后，小工吳康生大喊“救命”。在西翼回風上山指揮維修的值班長謝交紅正從上山返回一石門，剛走了50m就聽到下面喊“救命”聲。謝交紅急忙跑下來，走到西翼一石門和人行繞道上山交岔點處時，只見吳康興倒在巷道邊，腳被棚梁卡住。謝交紅急忙去拖壓在吳康興腿上的棚梁，這時，推車工李文良進來了，謝交紅和李文良一起將吳康興救了出來。吳康興告訴謝交紅還有鄧異龍被埋在矸石下面，于是，謝交紅安排李文良先將吳康興送出去，自己繼續在現場搶救鄧異龍；李文良將吳康興送到井底，當即打電話向地面匯報事故情況。
在回風上山維修的材料搬運工謝四紅搬運了一次材料從回風上山下來，得知發生事故后，又趕緊將正在回風上山進行維修的3人喊了下來參加搶救。9時50分，鄧異龍被救出。鄧異龍被救出后，眼睛能動，但不能說話。爾后，值班礦長譚順廣和其它地點的作業人員也相繼趕來參加搶救，在場人員一起將鄧異龍送到地面。
10時左右，礦長助理譚國勝接到井下電話報告后，立即報告礦長譚達夫，同時拔打“120”急救電話。礦長譚達夫聽到匯報后，立即一邊安排人員下井搶救、一邊安排地面的救護工作。吳康興被送出井口后，立即抬上“120”急救車，譚國勝隨救護車先將吳康興送往冷水江市中醫院搶救。救護車將吳康興送到醫院后又返回礦里，11點左右，煤礦管理員李求喜隨救護車將鄧異龍送冷水江市中醫院搶救。
吳康興因傷勢輕微，留院觀察一天后出院。鄧異龍因傷勢過重于12日12時20分搶救無效死亡。
四、事故性質及原因
(一)事故直接原因
1、+50m水平西翼一石門3下煤見煤處位于巷道交岔口，斷面較大、應力集中；巷道斷梁折柱嚴重、維修不及時，造成頂板巖層離層開裂。
2、大工鄧異龍維修作業時違反操作規程，事先在沒有采取抬雙邊櫨加固頂、幫等安全措施的情況下，違章連續拆除三架棚子，造成巷道頂部原來已破碎、離層的巖石突然冒落，直接導致頂板事故發生。
(二)事故間接原因
1、安全生產責任制不落實，隱患排查處理不及時。+50m水平西翼一石門斷梁折柱嚴重，礦里沒有及時進行維修，事故隱患未能及時得到消除。
2、現場管理不到位、把關不嚴。+50m水平西翼一石門交岔點維修時，沒有安排有經驗的老工人觀察巷道頂板變化情況；帶班礦長、值班長等安全生產管理人員沒有在現場盯守，未能及時制止作業人員違章操作。
3、安全員和瓦斯檢查員等特殊工種配備不足。安全員和瓦斯檢查員由一人兼任，沒有配備專職安全員和專職瓦斯檢查員，作業現場安全監管工作責任制不落實。
4、安全教育培訓不到位。一是生產副礦長安全生產管理人員資格證過期沒有及時復訓；二是新工人入礦前沒有按要求進行72小時強制性教育培訓，全員培訓內容不全、質量不高，沒有嚴格考試，從業人員安全意識淡薄、安全素質差、自保互保能力弱。
(三)事故性質
經調查認定,這是一起責任事故。
五、責任認定及處理建議
(一)建議不再追究責任的人員
1、鄧異龍，農民工，當班大工。安全意識淡薄，違章作業，直接導致頂板事故發生。對事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
(二)建議給予黨紀和政紀處分的人員
2、謝交紅，當班值班長。現場管理不到位、把關不嚴，+50m水平西翼一石門交岔點維修時，沒有安排有經驗的老工人觀察頂板變化情況，沒有在現場盯守及時制止違章作業。對事故發生負主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定、根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格證，并由工農煤礦予以辭退。
3、謝玉祥，生產副礦長。隱患排查處理不力，+50m水平西翼一石門斷梁折柱嚴重沒有及時安排維修消除隱患；安全生產責任制不落實，在沒有制訂并落實安全措施的情況下安全維修作業。對事故負主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定、根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷生產副礦長職務和安全生產管理人員資格證。
(二)建議給予行政處罰的責任單位和人員
4、譚順廣，安全副礦長（當班帶班礦長）。安全生產責任制不落實，現場管理不到位，沒有及時消除事故隱患，沒有在現場盯守及時制止違章作業；對職工安全教育培訓不到位。對事故負主要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫停安全生產管理人員資格證三個月。
5、譚達夫，礦長（法人代表），中共黨員。礦井安全生產責任制不落實；特殊工種配備不足；職工安全教育培訓不到位。對事故負重要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局依法給予罰款人民幣壹萬元整的行政處罰。
6、工農煤礦存在安全培訓不到位、事故隱患沒有及時排查處理、礦井安全監控系統不完善、安全生產責任制不落實等重大事故隱患，且發生了“3.12”頂板事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣壹拾伍萬元整的行政處罰。
六、防范措施
㈠強化安全教育培訓。每位新入礦工人必須進行不少于72小時強制性安全教育培訓，全員必須按要求進行定期輪訓，并經考試合格，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本礦自然災害的特點，掌握本崗位的安全操作技能。考試不合格者不得上崗。
㈡建立健全礦井安全生產責任制，嚴格考核機制，全面落實安全生產管理人員的安全責任，嚴厲懲治違章指揮和違章作業行為。
㈢強化現場安全管理，及時排查處理事故隱患，堅決做到不安全不生產。
㈣根據井下各作業區域的特點，特別是在巖性較差、應力集中地段內進行掘進和修作業時，必須及時采取特殊加固措施。
㈤嚴格現場施工管理。交岔點、斷層破碎帶、應力集中區等特殊地段作業時，必須有安全生產管理人員現場盯崗把守，及時處理事故隱患和制止違章作業。
㈥健全礦井安全生產管理機構。根據礦井安全生產的需要配齊配足安全生產管理人員和特種作業人員，并嚴格做到持證上崗。
㈦煤礦必須立即停止技改施工。根據礦井存在的重大隱患制定切實可行的整改方案，明確整改項目、整改時限、整改范圍，落實整改責任人、整改資金、安全技術措施和應急預案，并將整改方案上報漣源市煤炭局備案。2009年7月30日前煤礦必須將上述防范措施和礦井存在的事故隱患整改到位，由漣源市煤炭局復查驗收，合格后方可恢復技改施工，并將復查驗收情況報湖南煤礦安全監察局婁底監察分局備案。