一、事故概況

　　⒈企業名稱：冷水江市鐸山鎮鐸山煤礦。

　　⒉企業性質: 集體所有制企業。

　　⒊事故時間：2009年2月15日11時15分。

　　⒋事故地點：-10m水平西翼三石門3煤上山上平巷。

　　⒌事故類別：頂板事故。

　　⒍事故傷亡情況：死亡2人。

　　⒎直接經濟損失：115.2萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠煤礦概況

　　鐸山煤礦位于湖南省冷水江市鐸山鎮青龍村境內，距冷水江市區約25km，交通方便。

　　該礦于1968年建井，1969年投產，原屬鐸山鎮辦集體企業。2005年起，該礦由程鐵根、石志強、陽昌唐等人牽頭從鐸山鎮租賃承包，承包期10年，共有9大股，總股本金 2640萬元，其中程鐵根占480萬元，謝鐵凡占480萬元，程余連占240萬元，程漢華占240萬元，程文華占240萬元，劉偉年占240萬元，謝建新占240萬元，石志強 占240萬元，陽昌唐占240萬元。

　　該礦由法人代表程鐵根擔任礦長，負責礦井全面工作；陽昌唐擔任生產副礦長，負責生產安排、開采布置及頂板管理工作；程國華擔任安全副礦長，負責生產安全和隱患排查治理工作；石志強擔任礦長助理，負責礦井開拓布置、協助生產、安全工作；劉建平擔任技術負責人（2月10日已辭職）；下設值班長3人（程佑文、劉亮清和程建華），負責井下生產作業地點和勞動力安排及井下值班；安全員3人（劉佑清、謝共山和謝福才），負責現場安全生產管理；瓦斯員3人（程建龍、陽冶家和程遼娟），負責井下瓦斯檢查。事故當班值班長為劉亮清，安全員為謝福才，瓦斯檢查員由謝共山代班。

　　該礦的采礦許可證、煤炭生產許可證、工商營業執照均在有效期內，礦長程鐵根已復訓合格，復訓后的礦長資格證和礦長安全資格證尚未發放至礦，安全生產許可證已過有效期。

　　該礦為湖南省人民政府規劃保留的礦井，原設計和核定生產能力為3萬噸/年，現正在進行技術改造擴能的準備工作，其技術改造設計（改造設計生產能力為6萬噸/年）已經批準，安全設施設計已編制完成，尚未報送審批。

　　㈡礦井基本情況

　　該礦開采下石炭統測水組煤層，礦區范圍內含煤4層，其中3煤層和5煤層為礦井主要可采煤層。

　　3煤層結構簡單，賦存穩定，厚1.2～5.3m，平均厚2.2m。偽頂不發育，僅個別點見少量碳質泥巖，分布無規則。直接頂板為細砂巖，厚10m左右，層理、節理發育。有時為粉砂巖、泥巖，穩定性差。屬Ⅰ～Ⅱ級頂板。直接底為厚石英砂巖，堅硬，致密，無底鼓現象。

　　根據湘煤行［2008］14號文件批準，該礦的相對瓦斯涌出量為14.05m3/t，屬高瓦斯礦井。煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。礦井水文地質條件簡單。

　　礦井采用斜井開拓，主斜井井口標高為+159.3m，落底標高+30.2m，傾角28°，斜長275m；風井為頂板穿層斜井，井口標高+224.66m，落底標高+158.4m，傾角33°，斜長121m，通過回風上山及+78m總回風巷與+30運輸大巷及主斜井連通，形成礦井的通風系統。

　　礦井劃分為二個水平開采，一水平標高為+30m，二水平標高為-10m。現一水平以上的煤層已采完，二水平分東、西兩翼分別布置暗斜井至-10m水平，在5煤層底板內布置-10m水平運輸大巷，采用水平分層巷道式采煤方法。

　　礦井采用三八作業制，早班：8時-16時，中班：16時-0時，晚班：0時-8時。

　　㈢事故地點概況

　　事故發生在該礦-10m水平西翼三石門3煤上山上平巷。該工作面沒有編制專門的作業規程或安全技術措施，用一個《西內下山-10水平3煤工作面開采作業規程》的通用措施代替。

　　2009年元月，西三石門掘進揭穿3煤，即向東開門掘進了6m煤平巷，然后在石門揭煤處開門掘進3煤上山。3煤上山沿煤層底板方向向上掘進，坡度在80°左右，采用1.0m長的園木垛盤支護, 材徑Φ10～14cm，凈空0.8×0.8m，向上掘進4.4m后即轉平，向西支了一架棚子，約0.5m，然后向東掘進上平巷，準備掘一段平巷后，再從三石門東煤平巷另掘一條行人上山貫通，形成生產系統。至元月15日春節放假止，上平巷共掘進了2 m左右，支了6架梯形木棚，但未抬鉗子。

　　春節后，該礦于2月6日復工，首先對井下巷道進行了清理，然后安排對失修巷道進行維修。2月14日，該礦的安全副礦長程國華到該當頭檢查，發現上平巷進口的兩架棚子已傾倒，且垮了煤，即于2月15日8點班（事故當班）安排對該地點進行維修。

　　從搶救事故時所掘進的補充平巷中可看見，事故地點的煤層厚度約2.4m，煤層坡度約60°，其中含有約0.8m厚的夾矸,煤體松軟，沒有發現斷裂構造。

　　三、事故發生及搶救經過

　　2009年2月15日上午8點班，鐸山煤礦由安全副礦長程國華主持召開了進班會。當班22人下井，共安排有3個作業點，即：-10m水平西翼三石門煤上山上平巷維修3人、-10m水平東暗下山七石門維修4人、-10m水平東暗下山八石門維修4人，另有4名管理人員、7名輔助工種作業人員。會上由值班長劉亮清進行了人員分工，其中-10m水平西翼三石門煤上山上平巷共安排3名作業人員（大工蘇新生、小工謝仲初和謝本規），并要求放天、地梁抬鉗子進行加固。

　　8時40分左右，安全員謝共山與-10m水平西翼三石門煤上山上平巷的作業人員相繼來到了-10m水平西翼三石門，謝共山首先爬到煤上山檢查，發現上平巷靠上山側的第二架棚腿已斷，且垮下一些煤，即安排當班大工蘇新生等上去修理，隨后離開了該作業地點。

　　不久，程國華也來到了該當頭檢查，看到這一情況后，交代蘇新生要先支護好爛棚，再抬雙邊鉗子加固，并同意多加點工資，隨后離開了該作業地點。

　　隨后，蘇新生和謝仲初開始了維修工作，首先將上平巷冒落的2車煤扒下了煤斗，然后把修理的材料從煤上山吊了上去，然后進行維修，謝本規在三石門煤上山下出口等待。大約11時左右，謝本規忽然聽到煤上山的上面發出有連續不斷似悶雷的咚咚響聲，并從煤上山掉下了約半車煤炭，煤灰很大，感覺上面出了事，就向上喊了幾聲，沒有回應，然后他爬到煤上山約4m處位置，發現煤上山上出口橫著樹，上面有茅材、柳條，且已被煤矸石全部堵死。看到這一情況，謝本規就趕緊從煤上山下來，跑到西暗斜井下車場打電話報告事故。

　　正在井下檢查的礦長助理石志強接到事故報告后，立即組織人員趕往事故地點，看到三石門煤上山約4m處全部被封堵了，隨即用一些木板對堵塞處進行加固，再在堵塞處東側打了2根鐵管送壓風，并用力敲木頭，向上喊話，上面沒有任何反應，接著將堵塞處扯開，放了14車煤，由于冒落的煤塊比較多，且在放煤的過程中煤斗上部的煤塊還在繼續向下冒落，無法直接從煤斗進行搶救。

　　該礦礦長程鐵根接到事故報告后，立即向冷水江市煤炭局進行了匯報并召請救援。隨后，冷水江市人民政府及相關部門迅速趕赴事故現場，成立事故搶險救援指揮部，決定采用從煤斗下部東側平巷內重新掘進補充上山進行搶救的方案，從2月15日13時開始掘進補充上山，到2月16日16時補充上山掘進了5.8m，至2月17日3時掘進平巷共2.8m,與發生事故地點的上平巷貫通,扒開垮落的煤矸后,將蘇新生、謝仲初搶救出來，人已死亡。至此事故搶救結束。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成2人死亡(詳見附件2)，直接經濟損失115.2萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、事故地點為上山和上平巷成“T”字型交叉，應力集中，且未抬好雙邊櫨和開門櫨，經較長時間的停工后，出現斷梁拆柱,隨時存在垮頂的危險。

　　2、現場作業人員未按維修程序首先進行巷道的抬櫨加固，且用維修材料將逃生出口堵塞，頂部突然來壓垮頂后，冒落煤矸將無法躲避的作業人員當場埋壓致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、鐸山煤礦的頂板管理不到位。一是巷道掘進和維修未編制專門的作業規程或安全技術措施；二是事故地點屬巷道交叉處，巷道施工時沒有采取有效支護措施，且未抬好開門櫨和雙邊櫨；三是在進行維修作業時沒有采取加固的補救措施。

　　2、鐸山煤礦的現場管理不到位。事故當班該礦的安全生產管理人員已發現重大事故隱患，沒有在現場盯守消除違章作業行為，沒有及時制止作業人員用支護材料阻塞撤退出口。

　　3、鐸山煤礦的安全培訓和安全教育不到位。作業人員安全素質差，不具備基本的操作技能，且安全意識不強，在處理重大安全隱患中，違章操作。

　　4、鐸山煤礦在急傾斜煤層中作業時獨頭作業，沒有兩個可靠的安全出口。

　　5、鐸山煤礦的安全生產管理機構設置不全，技術負責人辭職后，沒有及時安排人員上崗，造成技術管理工作缺位。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、蘇新生，鐸山煤礦事故當班大工。在-10m水平西翼三石門煤上山上平巷維修時，未按維修程序首先進行巷道的抬櫨加固，且用維修材料將逃生出口堵塞，頂部突然來壓垮頂后，冒落煤矸將無法躲避的作業人員當場埋壓致死。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

　　㈡建議給予政紀處分的責任人員

　　2、程國華，鐸山煤礦安全副礦長，事故當班在井下帶班。在-10m水平西翼三石門煤上山上平巷檢查時已發現重大事故隱患，沒有在現場盯守消除事故隱患，沒有及時制止作業人員用支護材料將撤退出口阻塞的違章行為。對事故發生負有主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第1條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格證，由鐸山煤礦予以辭退。

　　3、謝共山，鐸山煤礦事故當班安全員。在-10m水平西翼三石門煤上山上平巷檢查時已發現重大事故隱患，沒有在現場盯守消除事故隱患，沒有及時制止作業人員用支護材料將撤退出口阻塞。對事故發生負有主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第1條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其特殊工種操作資格證，由鐸山煤礦予以辭退。

　　4、劉亮清，鐸山煤礦事故當班值班長。在-10m水平西翼三石門煤上山上平巷未編制專門的作業規程或安全技術措施、春節后也未到事故地點查看的情況下，就安排職工作業。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其特殊工種操作資格證。

　　5、陽昌唐，鐸山煤礦生產副礦長，負責生產安排、開采布置及頂板管理工作。在急傾斜煤層中安排獨頭作業，沒有兩個可靠的安全出口，沒有建立有效的避難峒室。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全生產管理人員資格證。

　　㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位

　　6、程鐵根，中共黨員，鐸山煤礦法人代表、礦長，該礦的安全生產第一責任人。對該礦的安全生產管理人員配備不足，對該礦安全生產責任制的落實情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議給予黨內警告的處分，并由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣壹萬元的行政處罰。

　　7、鐸山煤礦存在安全管理機構不健全、安全生產責任制落實不到位等違法行為，且發生了“2.15”頂板事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七、三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予責令停止生產、罰款壹拾伍萬元的行政處罰。

　　七、防范措施

　　鐸山煤礦必須認真吸取 “2•15”事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。

　　1、鐸山煤礦必須認真執行停止生產的監察指令，對照事故調查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改。整改完成經自查合格后，申請冷水江市煤炭局組織復查。

　　2、鐸山煤礦必須嚴格執行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規定，加快技改擴能進度，盡快完成技改工程安全設施設計報送審查工作，技改擴能期間嚴禁組織原煤生產。

　　3、鐸山煤礦必須嚴格加強頂板管理。在急傾斜煤層中布置巷道時必須科學合理選擇支護方式和采掘工藝，巷道交叉處必須抬好開門櫨和雙邊櫨，在煤層中進行上山或平巷掘進時必須保證兩個可靠的安全出口，建立有效的避難峒室，嚴禁獨頭作業。

　　4、該礦的采礦許可證下限標高為-20m，已開采至-10m，鐸山煤礦必須按規定留設礦井邊界保護煤柱，守界開采，嚴禁超層越界開采。

　　5、鐸山煤礦必須按規定組織進行巷道維修工作，巷道維修必須按工程量現場確定計件工資，嚴禁以出煤量來計算作業人員的計件工資、人為制造安全隱患。

　　6、鐸山煤礦必須嚴格加強技術管理，采、掘、修作業前必須編制作業規程或安全技術措施，并在工程開工前進行學習貫徹。

　　7、鐸山煤礦必須嚴格落實安全生產人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領導下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發現問題及時處理。