一、事故概況
1、企業(yè)名稱：武岡市文坪鎮(zhèn)尖石山煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì): 集體所有制企業(yè)。
3、事故時間：2008年1月3日13時20分。
4、事故地點：二水平西大巷一石門2煤掘進(jìn)頭。
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：50萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
尖石山煤礦位于武岡市文坪鎮(zhèn)高塘村境內(nèi)，始建于1996年，1999年簡易投產(chǎn)，為湖南省人民政府規(guī)劃保留的礦井，技改設(shè)計生產(chǎn)能力6萬t/a，技改設(shè)計和安全設(shè)施設(shè)計已經(jīng)獲得審批，現(xiàn)正處于技改施工階段。
礦井原為集體所有制，后實行私人承包經(jīng)營，總股本金720萬元，其中肖國云占股240萬元，王炳勝占股144萬元，程立河占股115萬元，其余221萬元為小股東共同占有。
礦井的主井一翼和副井一翼未進(jìn)行統(tǒng)一管理，分別設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，實行獨立核算，獨立經(jīng)營。總體上由肖國云擔(dān)任礦長，負(fù)責(zé)礦井全盤工作；羅恢亮任安全副礦長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)檢查，安全隱患排查，下井帶班和安全教育培訓(xùn)工作；肖國華任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排部署，工程質(zhì)量，測量，各種規(guī)章、措施編制等技術(shù)工作。實際分工由羅恢亮負(fù)責(zé)主井一翼的全盤工作，孔凡群負(fù)責(zé)副井一翼的全盤工作，全礦共設(shè)值班長兼安全員、瓦斯檢查員8人，其中戴新云、王昭會、羅青海、孔凡群等4人負(fù)責(zé)副井一翼的跟班、現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理與瓦斯檢查，事故當(dāng)班安全員為羅青海。
該礦依法取得采礦許可證（4300000830733），有效期限至2011年12月；煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均已過有效期。
㈡礦井基本情況
礦井開采下石炭統(tǒng)測水組煤系，測水組上段為不含煤段，下段為含煤段。礦井內(nèi)共含煤13層，其中1煤層至6煤層為礦井的開掘進(jìn)層， 5、6煤層已采完。
2煤層呈黑色，塊狀，含黃鐵礦結(jié)晶，平均煤厚0.35m，傾角6～16°，現(xiàn)為礦井主掘進(jìn)層。2煤層頂?shù)装寰鶠楹谏搸r，易垮落，抗壓強(qiáng)度不大，屬Ⅰ級頂板，底板局部有底鼓現(xiàn)象。
根據(jù)湘煤行【2008】14號文批準(zhǔn)，該礦現(xiàn)開采水平瓦斯相對涌出量分別為9.2m3/t，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。礦井水文地質(zhì)條件簡單。
礦井采用斜井開拓，共有三個斜井（主井、副井、風(fēng)井），均采用頂板穿層布置，半圓拱料石砌碹支護(hù)（部分為裸體巷道）。分為二個水平生產(chǎn)，其中一水平標(biāo)高為+320m，二水平標(biāo)高為+280m。礦井一水平已開采完畢，現(xiàn)生產(chǎn)水平為第二水平。
該礦采用巷道式采煤，木支護(hù)。采掘當(dāng)頭采用人工扒裝和拖運。
礦井分二班制作業(yè)，即：白班8～16時，下午班16～24時。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在二水平西大巷一石門2煤掘進(jìn)頭。該當(dāng)頭于2008年3月20日開工，開工前沒有編制專門的作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，采用通用的作業(yè)規(guī)程。此處煤層厚度0.35m，煤層傾角15°，掘進(jìn)的巷道斷面呈矩形，凈高0.6m，凈寬0.9m,采用木支柱打點柱支護(hù)，沒有背頂背邦，木支柱長0.6m，材徑100～140mm，木頂間距0.8～1.0m，至事故前一班已經(jīng)掘進(jìn)21.8m，共有18個木頂，其中10個木頂已折損。該當(dāng)頭采用爆破落煤及處理偽頂，人力拖運，采用一臺2.2KW的螺旋形鼓風(fēng)機(jī)代替局扇送風(fēng)至當(dāng)頭，沒有安裝防塵管路、電話機(jī)及CH4傳感器。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2009年1月3日，該礦副井一翼的掘進(jìn)班沒有召開班前會，共安排42人下井作業(yè)，其中西大巷采區(qū)共布置4個掘進(jìn)頭（1個6煤掘進(jìn)頭、2個2煤掘進(jìn)頭和1個5煤掘進(jìn)頭），安排12人作業(yè)，由安全員兼瓦斯檢查員羅青海跟班并負(fù)責(zé)安全隱患排查。事故地點安排4人（王清華、楊銀僧、王昭良和王彰儉）作業(yè)，由王清華任班長。
9時10分，羅青海帶領(lǐng)12人開始下井，9時40分到達(dá)事故地點。羅青海首先檢查了瓦斯及當(dāng)頭的安全狀況，發(fā)現(xiàn)頂板有一條裂縫向煤層延伸，交代王清華在裂縫處要打好支柱，然后便離開該當(dāng)頭去5煤頭檢查。
羅青海走后，王清華和王彰儉便開始施工，楊銀僧和王昭良負(fù)責(zé)拖煤，將上一班放炮崩落的煤炭裝完并向巷道兩邊掘了3m后，王清華才要王昭良去背支護(hù)材料，準(zhǔn)備打點柱支護(hù)頂板裂縫。13時20分，就在王昭良背著材料過來時，頂板來壓，一塊500kg的矸石冒落，將王清華壓住。
王昭良和王彰儉聽到王清華的慘叫聲后，便爬進(jìn)去察看，發(fā)現(xiàn)壓埋王清華的矸石太大，用撬杠撬不動，便去喊人前來營救并向地面報告。羅青海接到事故報告后，立即組織井下作業(yè)人員進(jìn)行搶救，經(jīng)過破碎矸石、搬運，16時30分，將王清華扒了出來，王清華頭部有傷，血已經(jīng)凝固，已經(jīng)停止了呼吸。至此，搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失50萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、2煤層頂板為黑色頁巖，事故前已經(jīng)出現(xiàn)裂隙并離層，極易冒落。
2、現(xiàn)場作業(yè)人員沒有及時進(jìn)行支護(hù)，空頂作業(yè)，頂板離層垮塌后躲避不及，被垮矸壓埋打擊致死。
㈡事故間接原因
1、尖石山煤礦在煤層中掘進(jìn)巷道所選擇的支護(hù)方式不合理，不能有效控制頂板。
二水平西大巷一石門2煤掘進(jìn)頭（事故當(dāng)頭），采用點柱支護(hù)，至事故發(fā)生前已經(jīng)掘進(jìn)21.8m，總共只打了18個木頂，且其中10個木頂已折損，造成支護(hù)失效，不能有效控制頂板。
2、尖石山煤礦在煤層中掘進(jìn)巷道的作業(yè)環(huán)境狹窄，巷道凈高只有0.6m，凈寬只有0.9m,遇到頂板來壓垮矸時根本無法及時躲避。
3、尖石山煤礦的技術(shù)管理不到位，礦井的巷道布置混亂。
礦井的掘進(jìn)作業(yè)地點均沒有編制專門的有針對性的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，掘進(jìn)頭面布置過多、過亂，西大巷采區(qū)就布置4個掘進(jìn)頭，巷道布置混亂。
4、礦井的主井一翼和副井一翼未進(jìn)行統(tǒng)一管理，分別設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，實行獨立核算，獨立經(jīng)營，多井出煤。
5、尖石山煤礦的現(xiàn)場管理不到位。
現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識和素質(zhì)差，沒有認(rèn)真執(zhí)行敲幫問頂制度，及時將松矸危巖清除；事故區(qū)域的安全生產(chǎn)管理人員已發(fā)現(xiàn)該作業(yè)地點支柱過稀，頂板出現(xiàn)裂縫、離層的異常情況，沒有在現(xiàn)場盯守進(jìn)行處理。
6、尖石山煤礦的安全生產(chǎn)管理人員配備不足，職責(zé)不清。礦井副井一翼總共只配備4名安全生產(chǎn)管理人員，值班長兼安全員、瓦斯檢查員；安全管理機(jī)構(gòu)人員職責(zé)不明確，相互越權(quán)。
7、礦井安全培訓(xùn)和安全教育不到位，孔凡群等安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)培訓(xùn)，無安全生產(chǎn)管理人員資格證。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、王清華，尖石山煤礦事故當(dāng)班帶班長。支護(hù)不及時，空頂作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、孔凡群，尖石山煤礦副井一翼負(fù)責(zé)人（兼瓦斯檢查員），只取得瓦斯檢查員操作資格證。對尖石山煤礦副井一翼的采掘布置混亂，在煤層中掘進(jìn)巷道所選擇的支護(hù)方式不合理，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，職責(zé)不清。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第1條、《合同法》第93條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其瓦斯檢查員操作資格證，由尖石山煤礦予以辭退。
3、羅青海，事故當(dāng)班值班長，兼任安全員和瓦斯檢查員。事故當(dāng)班在二水平西大巷一石門2煤掘進(jìn)頭（事故當(dāng)頭）檢查，發(fā)現(xiàn)該作業(yè)地點支柱過稀，頂板出現(xiàn)裂縫、離層的異常情況，沒有在現(xiàn)場盯守進(jìn)行處理。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第1條、《合同法》第93條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議撤銷其特殊工種操作資格證，由尖石山煤礦予以辭退。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
4、肖國華，尖石山煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人。事故地點采掘作業(yè)沒有編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施；選用的點柱式支護(hù)方式不能有效控制頂板。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予警告的行政處罰。
5、肖國云，尖石山煤礦法人代表、礦長，其礦長資格證和安全資格證均已過期。對尖石山煤礦的主井一翼和副井一翼未進(jìn)行統(tǒng)一管理，多井出煤；對該礦的安全生產(chǎn)管理人員配備不足，未明確安全機(jī)構(gòu)人員的工作職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
6、尖石山煤礦存在安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全投入不足，發(fā)生“1.3”頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七、三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予責(zé)令停產(chǎn)整頓、罰款壹拾萬元的行政處罰。
七、防范措施
尖石煤礦煤礦必須認(rèn)真吸取 “1•3”事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
1、尖石山煤礦必須嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)制定好停產(chǎn)整頓方案并報武岡市煤炭局批準(zhǔn)；武岡市煤炭局必須派專人負(fù)責(zé)該礦停產(chǎn)整頓的落實，督促煤礦逐條逐項地進(jìn)行整改；整改完成后，必須依照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》的規(guī)定程序申請驗收；驗收合格后，必須報請武岡市人民政府主要負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。
2、尖石山煤礦必須嚴(yán)格執(zhí)行湘政明電[2007]13號文的規(guī)定，嚴(yán)格按技改設(shè)計和安全設(shè)施設(shè)計組織好礦井的技改擴(kuò)能工作，技改擴(kuò)能期間嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)。
3、尖石山煤礦必須認(rèn)真整合副井一翼的人力資源，將副井一翼納入礦井的統(tǒng)一管理，統(tǒng)一配備安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種作業(yè)人員，嚴(yán)禁多井出煤。
4、尖石山煤礦必須嚴(yán)格加強(qiáng)頂板管理。在薄煤層中布置巷道時必須科學(xué)合理選擇支護(hù)方式和采掘工藝，不得選用點柱支護(hù)，巷道的凈高、凈寬必須達(dá)到《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定要求。要嚴(yán)格落實敲幫問頂制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)，作業(yè)前必須及時清除頂部松動的活矸，加固好臨時支護(hù)。
5、尖石山煤礦必須對井下采掘頭面進(jìn)行合理部署，要杜絕集中布置采掘頭面、亂采濫挖的行為。
6、尖石山煤礦必須嚴(yán)格加強(qiáng)技術(shù)管理，采、掘、修作業(yè)前必須編制作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，并在工程開工前進(jìn)行學(xué)習(xí)貫徹。
7、尖石山煤礦必須嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進(jìn)同出，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。