一、事故概況
⒈企業名稱：新化縣溫塘鎮煥新第三煤礦。
⒉企業性質：股份制企業。
⒊事故時間：2007年9月4日17時55分。
⒋事故地點：煥新第三煤礦4132工作面機巷。
⒌事故類別：頂板事故。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經濟損失：45.3萬元。
二、事故單位概況
㈠礦井概況
煥新第三煤礦位于新化縣溫塘鎮煥新村境內，由田坪村、煥新村聯合開辦。該礦始建于1980年，1984年建成投產。至2003年，由崔合林為首共27個股東買斷經營，共投入資金2922萬元，屬股份制企業。礦井設計生產能力5萬噸/年，實際生產能力4.5萬噸/年左右，全礦從業人員約220人。
該礦實行礦長負責制，由法人代表崔合林擔任礦長，崔榮雄擔任生產副礦長，劉新建擔任安全副礦長，譚顯直擔任常務副礦長，肖國政擔任技術負責人，下設助理副礦長宋作進，掘進副礦長吳鵬程，技術員崔華首，值班副礦長等，負責地面、井下現場安全管理和防突工作。
㈡礦井基本情況
煥新第三煤礦依法取得了“五證一照”。即：采礦許可證（證號：4300000630302）；煤炭生產許可證（證號：X181005026Y2）；安全生產許可證（證號：湘MK安許證字〔2006〕0709Y1號）；工商營業執照[證號：4300001100289（1-1）]，礦長資格證（證號：湘煤-0500175）；礦長安全資格證（證號：第050896號），證照均在有效期內。
該礦位于楊家山礦區楊家山井田第10--12號勘探線之間。地質構造為一地層走向近于南北，傾向東，傾角12°的單斜構造。礦井斷層、曲褶不發育，屬地質構造簡單類型。
礦井開采石炭系下統測水組煤層。測水組共含煤7層，其中3煤層可采，3煤層平均厚5.77m，屬較穩定煤層。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，礦井相對瓦斯涌出量21.71m3/t.d,煤塵無爆炸性，煤層有自然發火傾向性。
礦井水文地質條件簡單。礦井最大涌水量為30 m3/ h，正常涌水量為10 m3/ h。
礦井采用平硐暗斜井開拓，主平硐井口標高+404.95m，一級暗斜井落底標高+350m，二級主暗斜井落底標高+290m。現礦井生產水平為+320m水平。礦井主要大巷為裸體支護，巖性破碎地段采用砌碹支護，煤巷采用梯形木支架支護。
礦井采用中央并列式通風方式，風井安裝兩臺4-72-12No16B型離心式抽風機，配套電機功率37KW，一臺工作一臺備用。礦井總進風量為958m3/min，總回風量為1280 m3/min。
礦井的作業方式為三班作業，其中早班為6;00-14:00,中班為14：00-22：00，晚班為22：00-6：00。
㈢事故地點概況
事故發生于+320m水平4132工作面機巷中新掘進的沿煤補充機巷中。至事故前，該巷道僅掘進了1.5m，采用梯形木材棚子支護，凈斷面積2.97m2,采用安裝在+320m水平北翼第一石門內的YBL--5.5KW局部通風機配Φ440mm橡膠風筒送風，回風從經機巷至回風上山進入風井。
工作面機巷采用梯形木棚支護，巷道布置在復采區內，頂板壓力大，事故當班即為維修9月2日壓斷的兩排斷梁。
該礦于2007年8月20日編制了《煥新三礦4132下工作面掘進作業規程》，2007年9月1日編制了《4132下工作面配風巷掘進補充安全措施》。作業規程和措施中對通風、瓦斯管理、頂板管理、作了具體規定和說明。
㈣安全監察監管情況
事故發生前，新華縣煤炭局及新化縣煤炭局駐溫塘鎮安監站對該礦進行了多次安全檢查。
三、事故發生及搶救經過
1、事故前工作面作業情況
4132機巷布置在復采區，該采區的煤層較厚，其上分層已于2006年的上半年進行了回采。采下分層時，在頂板留有1m左右的煤皮作為假頂，因此，該處的巷道頂板壓力較大，事故前，有五根支柱及兩根頂梁折斷。
由于原采區回風巷斷面過小，且不好維修，礦決定在4132機巷開門作補充巷與總回風巷貫通，補充巷于9月2日開門，并掘進了1.5m。9月3日，該巷道未作業。
補充巷支架間距為30cm以上，間距超過作業規程規定，且右邦有空頂現象。
2、事故當班情況及事故經過
9月4日13：30，值班礦長楊條華召開了班前會，會上總共布置了3個作業點，其中大工康長清、康尚清、小工康國興、康利興4人到4132工作面機巷進行維修。
14：10，康長清、康尚清等人到達4132工作面機巷距事故地點前方10m處，開始更換斷梁，并且加密支護。值班礦長楊條華檢查作業面情況，發現補充巷開門處支架間距較大，巷道頂部支架之間有一個300mm×300mm的口子， 背板沒有背好，有漏煤現象，于是交待值班長周明初，要他盯守在該作業地點，安排人員維修支架、加固頂板，并注意頂板安全。
17：40，機巷中的斷梁、折柱更換完畢，周明初離開了該作業地點去330m掘進頭，康長清等人便在機巷內開始制作棚梁接口，準備在補充巷摻樹，加密補充巷的支護。康尚清說前幾天在家里打牌很疲勞，要休息一下，便來到補充巷內休息。
17：55，康長清發現補充巷處傳來聲響并有大量煤灰飛揚，意識到發生了冒頂，趕緊來到前方，發現補充巷支架未倒，頂板的煤從原來未背好頂的漏煤口子中漏出來，康尚清被完全掩埋；于是安排一名小工向值班長周明初、值班礦長楊條華等人報告，同時與另一名小工開始搶救。
3、事故搶救情況
18：10，帶班礦長楊條華、值班長周明初相繼來到事故地點，這時現場作業人員已將康尚清頭部清理出煤堆，此時康尚清已經昏迷，呼吸微弱。
18：30，康尚清被救出，但呼吸微弱，尚有體溫，有脈搏。
18：40，康尚清被抬出送往新化縣人民醫院，經搶救無效死亡。
四、人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡（詳見附表1）。直接經濟損失45.3萬元（詳見附表4）。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
事故區域為復采區，假頂尚未完全形成，礦壓未完全穩定，壓力大，受采動影響后頂板煤層較松軟；剛開門處在應力集中區，由于巷道施工時背頂不嚴，應力突變時巷道頂部漏煤，將正在該處休息的康尚清埋壓致死。
㈡事故間接原因
1、職工缺乏安全意識，不遵守勞動紀律。遇難者康尚清自9月1日領到工資后一直在家中打牌，直到4日才開始上班，疲勞作業，在工作時間在不安全巷道區域內休息。
2、崗位責任制執行不嚴，值班礦長楊條華、值班長周明初發現康尚清精神萎靡，明顯不適合井下工作后，沒有制止其下井，并安排了工作。
3、現場安全管理不到位。事故前，值班礦長楊條華專門安排值班長周明初盯守在4132機巷，及時更換支架，并注意頂板安全，但周明初卻隨意離開了現場去其他地點，致使康尚清的違章行為沒有得到及時制止。
4、頂板管理不到位。4132補充巷開門后，未按作業規程規定支設成密樹，支架間距過大，背頂不嚴，極易造成漏頂。
㈢事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
六、責任認定及處理建議
根據事故調查組對事故有關責任人的調查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
㈠建議不予追究責任的責任人員
1、康尚清，男，煥新第三煤礦采煤大工。安全意識淡薄，下井前因打牌未休息好，工作時間在井下打瞌睡，休息前未觀察頂板情況，致使頂板漏煤時被埋壓死亡。對這次事故負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
㈡建議給予政紀處分的責任人員
2、周明初，男，煥新第三煤礦井下值班長。事故前，值班礦長楊條華專門安排值班長周明初盯守在4132機巷，及時更換支架，并注意頂板安全，但周明初卻隨意離開了現場去其他地點，致使康尚清的違章行為沒有得到及時制止。對這次事故負主要責任。比照監察部、國家安監總局11號令第12條規定，建議由煥新第三煤礦予以辭退。
㈢建議給予行政處罰的責任單位和人員
3、崔合林，黨員，男，煥新第三煤礦股東之一，法人代表、礦長，是該礦的安全生產第一責任人，負責全礦安全生產工作。對職工安全教育培訓不到位，對本礦的崗位責任制執行不嚴。對這次事故負重要領導責任。依據國務院493號令第38條的規定，建議由新化縣煤炭局給予罰款人民幣伍仟元整。
4、煥新第三煤礦存在職工違章作業、未落實四位一體綜合防突措施、礦井安全監控系統不完善等重大事故隱患，依據《安全生產法》第81條、國務院493號令第37條、第40條規定，建議由婁底煤礦安全監察分局給予全礦停產整頓、暫扣安全生產許可證、罰款人民幣壹拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
1、事故發生后，煥新第三煤礦已進行停產整頓。該礦必須制定切實可行的整改方案并報新化縣煤礦安全監管部門審批，在停產整頓期間，必須嚴格按批準的停產整頓方案組織實施。停產整頓合格后，必須嚴格按446號令規定的程序組織進行驗收，經驗收合格后，方可重新組織生產。
2、煥新第三煤礦必須慎重決定采煤方法，對于水平分層的采煤方法，第一分層開采完畢后，必須要在頂板全部陷落并壓嚴壓實，形成可靠的再生頂板后，方可進行下分層的開采。
3、切實加強頂板管理，特別是在復采區域新掘巷道時，巷道開門必須在開門處抬好堅實的開門櫨，巷道兩側均需加密支護，并嚴格執行敲幫問頂制度。
4、嚴格工程質量管理，建立采、掘工作面工程質量管理和驗收制度并確保落實到位。
5、嚴肅查處“三違”行為，特別是對職工的違章作業要嚴厲處罰、嚴格制止，杜絕“三違”現象的發生。
6、嚴格執行現場帶班制度，對井下現場存在的事故隱患，必須及時進行排查并處理到位，嚴格做到隱患沒有排查處理到位不作業。
7、加強職工培訓，努力提高全員的安全素質和安全意識，增強職工自保、互保能力。
8、制定符合礦井實際的安全生產責任制并落實到位，健全安全管理機構，配備足夠的安全生產管理人員，加強現場管理，嚴格按《煤礦安全規程》、《操作規程》和安全技術措施等規定組織施工。