2008年11月28日，耒陽(yáng)市三都鎮(zhèn)資道科煤礦發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。
根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局牽頭，組織耒陽(yáng)市安監(jiān)局、煤炭工業(yè)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成了事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請(qǐng)耒陽(yáng)市檢察院參加，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查清了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理意見和事故防范措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故概況
1.企業(yè)名稱：耒陽(yáng)市三都鎮(zhèn)資道科煤礦。
2.企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)。
3.事故時(shí)間：2008年11月28日23時(shí)。
4.事故地點(diǎn)：一水平(+30m)風(fēng)井東翼6煤運(yùn)輸巷第二采煤上山。
5.事故類別：頂板事故。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.直接經(jīng)濟(jì)損失：60萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠企業(yè)（煤礦）概況
資道科煤礦位于郴耒煤田永耒礦區(qū)長(zhǎng)沖井田內(nèi)，行政區(qū)劃屬于耒陽(yáng)市三都鎮(zhèn)板橋村。礦區(qū)有9km的水泥公路與省道S320相連，往東30公里可達(dá)安仁縣，往西40公里可通耒陽(yáng)市區(qū)，交通較為方便。
資道科煤礦為耒陽(yáng)市三都鎮(zhèn)股份制民營(yíng)企業(yè)。礦井始建于1993年，同年投產(chǎn)。2004年進(jìn)行技術(shù)改造，改造后礦井生產(chǎn)能力為3萬(wàn)噸/年。2008年資道科煤礦作為整合主體礦井與三都長(zhǎng)沖煤礦進(jìn)行資源整合，已簽訂了整合協(xié)議。2007年4月起由股東資道科承包經(jīng)營(yíng)，礦長(zhǎng)鄧瑞芝。
煤礦持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全資格證等。
礦井現(xiàn)有作業(yè)人員約40人，分三班作業(yè)，每班8小時(shí)。
㈡礦井基本情況
1.礦井地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及頂?shù)装迩闆r
（二）礦井基本情況
1、礦井自燃安全條件
1．1礦井地質(zhì)、構(gòu)造、開采煤層及頂?shù)装鍡l件
礦井出露地層由新至老為：第四系，二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上、下段。
第四系（Q）多見于山間谷地，有殘積、坡積沖積，巖石主要為礫巖、砂礫、粘土，厚0～10m。
二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段（P2L2）主要由中細(xì)粒砂巖、粉砂巖、砂質(zhì)泥巖及煤層組成，全層厚172m。
二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M下段（P2L1）主要由砂質(zhì)泥巖、中細(xì)粒砂巖、粉砂巖、粉砂質(zhì)泥巖組成，厚235m。
礦井位于永耒復(fù)式向斜北段西翼，地層大體走向是北東10～20°，地表以褶曲為主，地層傾向一般在40°左右，主要褶曲為向18、背18，向17、背17、向16，主要斷裂為F38、F36、F45。地質(zhì)構(gòu)造屬Ⅱ類。
礦井含煤地層自上而下賦存1、2、3、4、51、52、53、6、7煤，其中53、6煤層為主采煤層，1、3、51、7煤局部可采，2、4煤層不可采。
53煤層：頂板為粉砂巖，局部為中細(xì)粒砂巖，上距52煤層16m，底板為粉砂巖，煤厚0～4.5m，平均為1.18m，屬較穩(wěn)定～不穩(wěn)定煤層，Ⅱ級(jí)頂?shù)装濉?/P>
6煤層：頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖，底板為粉砂巖，煤厚0～2.69m，平均1.26m，屬較穩(wěn)定～不穩(wěn)定煤層，Ⅱ級(jí)頂?shù)装濉?/P>
2.礦井瓦斯等級(jí)
該礦井瓦斯相對(duì)涌出量為3.29m³/t，二氧化碳相對(duì)涌出量為8.8m³/t，確定為低瓦斯礦井.
3.礦井開拓情況
礦井采用斜井多水平開拓方式，設(shè)有主、風(fēng)井兩個(gè)井口，主斜井井口標(biāo)高+160.4m，落底標(biāo)高+28.7m，斜長(zhǎng)255m。風(fēng)井井口標(biāo)高+161.4m，落底標(biāo)高+30.99m。斜長(zhǎng)277m。+30m以下為暗斜井開拓，分兩翼開采。
全井共劃分為三個(gè)水平，二級(jí)提升。一水平（+100～+30m）現(xiàn)已基本采完，僅在風(fēng)井東翼有一個(gè)6煤采煤工作面和一個(gè)6煤沿煤掘進(jìn)工作面。二水平（+30～-88m）劃分為三個(gè)區(qū)段：+30～±0為一區(qū)段，±0～-30為二區(qū)段，-30～-88為三區(qū)段，二水平已接近掃尾階段，僅二區(qū)段（以下稱-30m水平）有4個(gè)采掘工作面。三水平（-148m）為目前主要開采水平。事故發(fā)生在一水平（+30m）。
4.礦井通風(fēng)情況
礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式。風(fēng)井安裝了2臺(tái)萍鄉(xiāng)市安泰礦山設(shè)備廠生產(chǎn)的型號(hào)為FBCX№：9.0/11、功率11kw煤礦地面用防爆抽出式通風(fēng)機(jī)，風(fēng)量650～450m3/min，風(fēng)壓450～930Pa，一臺(tái)通風(fēng)、一臺(tái)備用。
5.礦井安全管理機(jī)制
煤礦設(shè)有礦長(zhǎng)1人（鄧瑞芝），負(fù)責(zé)礦井全盤工作；設(shè)生產(chǎn)副礦長(zhǎng)1人（胡仁文），負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作，設(shè)安全副礦長(zhǎng)1人（資太寶），負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作；設(shè)技術(shù)負(fù)責(zé)人1人（資道根），負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理工作；設(shè)機(jī)電負(fù)責(zé)人1人（謝方蓮），負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電工作；設(shè)帶班長(zhǎng)2人（許龍生、譚歧和）歸屬資運(yùn)根管理。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)為+30m水平風(fēng)井東翼6煤第二上山采煤工作面，距6煤運(yùn)輸巷39m。距風(fēng)井落位處約200m。事故地點(diǎn)標(biāo)高約52m。
6煤第二上山呈之字形，系倒臺(tái)階采煤法，煤層傾角約75°上山坡度約35°。事故地點(diǎn)周圍地段褶皺發(fā)育，頂?shù)装迤鸱^大。頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖。頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖。頂板屬較完整類型。底板為粉砂巖，起伏不均勻。因受地質(zhì)構(gòu)造變化影響，底板傾角在70°～75°之間，易破碎。煤層厚度0.5～1.0m，上山采煤用搪瓷溜槽輸送。
6煤沿煤平巷及發(fā)生事故的上山口巷道斷面形狀為梯形，杠四方櫨加強(qiáng)支護(hù)。巷道上凈寬1.3m，下凈寬1.5m，凈高1.6m，木材規(guī)格Φ100～120mm。沿煤上山采用梯形棚架木支護(hù)，棚距0.4～0.5m，抬邊櫨，木材規(guī)格Φ100～120mm。上山寬、高均為1.2m。
事故上山工作面通風(fēng)采用壓風(fēng)管路供風(fēng)，壓風(fēng)管直徑Φ35mm。上山有電煤鉆1臺(tái)，事故上山垱頭退后一段（約8m）有墜落的煤矸堆積，數(shù)量約有4～5斗車。
事故發(fā)生前，該上山采煤工作面已在早班被發(fā)現(xiàn)有10余米巷道支護(hù)因來(lái)壓損壞嚴(yán)重，要求中班維修加固，不準(zhǔn)作業(yè)采煤。中班維修5米多，還有5米左右未維修。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
1、事故當(dāng)班下井人數(shù)及分布情況
事故當(dāng)班共下井27人，其中管理人員2名（資運(yùn)根、譚岐和），瓦檢員1人，作業(yè)人員24人，6個(gè)作業(yè)點(diǎn)。作業(yè)人員安排如下：資運(yùn)根負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)技術(shù)工作，帶班長(zhǎng)譚歧和負(fù)責(zé)管理當(dāng)班6個(gè)作業(yè)點(diǎn)安全生產(chǎn)工作，主井底車場(chǎng)及暗斜井上、下車場(chǎng)把鉤工3人、-30m水平暗斜井絞車司機(jī)1人；一水平6煤沿煤平巷掘進(jìn)工作面3人、6煤上山維修工作面3人；二水平4個(gè)采掘工作面15人，其中發(fā)生事故的班組3人（資德義、資冬義、鄧仁安）作業(yè)點(diǎn)原本在二水平，因未按時(shí)上班，下井時(shí)未排班，但3人后來(lái)下井到一水平6煤第二采煤上山維修工作面采煤。
2、事故發(fā)生經(jīng)過
2008年11月28日中班（16時(shí)～24時(shí)）15時(shí)30分至16時(shí)，在班前會(huì)上，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)胡仁文（上早班8時(shí)～16時(shí)）交待下井人員：因一水平6煤采煤上山工作面和6煤平巷掘進(jìn)工作面頂板來(lái)壓，支護(hù)被損壞較嚴(yán)重，本班要安排人員維修，不準(zhǔn)采煤作業(yè)。班前會(huì)上帶班長(zhǎng)譚歧和安排了6煤采掘工作面維修人員和其它作業(yè)點(diǎn)作業(yè)人員，同時(shí)交待了安全注意事項(xiàng)。
16時(shí)當(dāng)班作業(yè)人員下井，16時(shí)30分到達(dá)各作業(yè)點(diǎn)。因資德義班組等4人16時(shí)還未來(lái)上班，譚歧和在地面一直等到16時(shí)30分仍未見到資德義班組，就下了井。譚歧和先到二水平查看了二個(gè)工作面，聽人說(shuō)資德義班組已來(lái)上班，于是到二水平另二個(gè)工作面檢查，并未發(fā)現(xiàn)資德義等人。
事故班組（資德義班組）原計(jì)劃是上中班，但因有事，未按時(shí)進(jìn)班。18時(shí)大工資德義、資東義、小工鄧仁安（另一個(gè)因事未上班）下井，18時(shí)30分左右到達(dá)一水平風(fēng)井東翼6煤運(yùn)輸巷第二采煤上山（即6煤維修工作面，以下稱一水平6煤維修工作面）下運(yùn)巷。資德義班組本應(yīng)去二水平煤掘工作面，因該班組以前曾在本次事故工作面采煤，比較熟悉情況，為了多出煤早出井，就去了一水平6煤維修工作面偷煤。一水平6煤維修工作面維修人員因維修材料準(zhǔn)備不夠，只維修了工作面上山巷道5m多，于16時(shí)40分下班，此時(shí)尚有5m左右未維修到位。待維修人員走后，資德義、資冬義二人到上山垱頭采煤，小工鄧仁安推車。因該上山煤層傾角約有75，上山坡度為35°，煤層厚度0.8～1.2m，因此落煤數(shù)量多，出煤速度快。小工鄧仁安一個(gè)人推車忙不過來(lái)，為早下班資東義從上山下來(lái)協(xié)助鄧仁安推車、出煤，資德義獨(dú)自1人在采煤。22時(shí)40分，已出煤14車。23時(shí)，資德義挖落煤炭4～5車，空頂已近2m，此時(shí)垱頭煤層掉渣，他發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，往后撤退躲避，不料撤退時(shí)被木支絆倒，垱頭上方突然垮塌，壓垮了支護(hù)，資德義被壓倒的支架和煤埋住了雙腳，他被樹絆著腳，呈倒掛金鉤狀。此時(shí)資德義大聲呼救，因資東義、鄧仁安推車運(yùn)煤去了，沒有聽到呼救聲。
3、事故搶救經(jīng)過
23時(shí)10分，資東義見已出煤14車，數(shù)量差不多了，計(jì)劃再出2～3車煤就出班，于是到工作面叫資德義下來(lái)裝車出班，發(fā)現(xiàn)資德義被垮塌的煤矸埋住了雙腳、頭部朝下。資德義對(duì)資東義說(shuō)：“你們幫忙把我的腳拉出來(lái)。”資東義見煤矸暫時(shí)不會(huì)滑落，就從上山下來(lái)叫人搶救，鄧仁安到現(xiàn)場(chǎng)守護(hù)并實(shí)施搶救。23時(shí)20分，技術(shù)負(fù)責(zé)人資運(yùn)根、帶班長(zhǎng)譚歧和接到事故報(bào)告后，立即組織井下各作業(yè)點(diǎn)作業(yè)人員18人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)資德義已被滑落的煤矸埋住了上半身。通過現(xiàn)場(chǎng)觀察，事故地點(diǎn)上方隨時(shí)會(huì)垮落煤矸，且事故發(fā)生時(shí)已垮落了煤矸5～6車，加上事故前資德義挖落的煤4～5車，現(xiàn)場(chǎng)清理工作量大，事故搶救難度加大。為防止煤矸再度墜落，搶救人員用鋼軌和木支及背頂材料將事故地點(diǎn)支護(hù)好，同時(shí)搬開了壓在資德義腳上的約50公斤大矸石，但仍不能將資德義救出，因其雙腳和上半身仍被垮落的木支及煤矸埋住。29日凌晨2時(shí)45分，搶救人員清理出壓在資德義身上的煤矸，將資德義救出并背下到6煤運(yùn)輸平巷，用礦車推到井底車場(chǎng)。29日凌晨3時(shí)升井并被送往耒陽(yáng)市中醫(yī)院，凌晨5時(shí)，資德義經(jīng)搶救無(wú)效死亡，至此，搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故死亡1人,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1. 事故地點(diǎn)區(qū)段地質(zhì)結(jié)構(gòu)變化明顯，褶皺發(fā)育，頂?shù)装迤鸱^大，煤層賦存傾角達(dá)75°～80°，煤層易垮落;事故上山工作面10余米巷道支護(hù)已于早班發(fā)現(xiàn)因礦壓被損壞，斷梁折柱現(xiàn)象嚴(yán)重，且中班維修時(shí)還剩余5m左右沒有維修到位。
2.作業(yè)人員明知6煤第二采煤上山屬維修工作面，當(dāng)班時(shí)不去本班組所在二水平作業(yè)點(diǎn)，擅自到維修工作面偷挖煤炭。
㈡事故間接原因
1.煤礦安全管理機(jī)制不健全,管理人員和配備不齊,下井帶班制度落實(shí)不到位。
2.煤礦安全管理制度不落實(shí)，沒有認(rèn)真落實(shí)事故隱患排查制度，事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。
3.煤礦技術(shù)管理和現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，沒有作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工程質(zhì)量進(jìn)行量化考核。
4.安全培訓(xùn)不到位。沒有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和上崗培訓(xùn)，職工的安全意識(shí)和自保互保能力差。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、防范措施和建議
1、煤礦應(yīng)嚴(yán)格按《煤礦安全規(guī)程》和作業(yè)規(guī)程組織生產(chǎn)。
2、嚴(yán)肅勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格交接班制度。尤其要加強(qiáng)入井人員登記管理，未參加班前會(huì)的人員應(yīng)一律禁止下井。
3、作業(yè)人員采煤或掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，應(yīng)2人同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)，1人作業(yè)，1人觀察頂板情況。
4、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，針對(duì)本礦煤層賦存情況及地質(zhì)構(gòu)造變化規(guī)律，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，使員工扎實(shí)掌握技術(shù)要領(lǐng)，切實(shí)提高員工的安全技術(shù)素質(zhì)和自主保安能力。
5、深刻吸取“11•28”頂板事故教訓(xùn)，復(fù)工前要認(rèn)真組織并全面排查煤礦安全生產(chǎn)隱患，并將隱患全面徹底整改到位，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)。