2009年4月20日，耒陽市大義鄉觀山坳煤礦發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失60萬元。

    根據有關法律法規的規定，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭,組織耒陽市人民政府、市安全生產監督管理局、煤炭工業局、總工會、監察局、公安局等單位組成事故聯合調查組,并邀請耒陽市檢察院參加，于2009年5月11日對事故進行了調查。事故聯 合調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查清了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和事故防范措施，現報告如下：

     一、事故概況

    (一)企業名稱：耒陽市大義鄉觀山坳煤礦。

    (二)企業性質：鄉鎮企業（私營合股承包經營）。

    (三)事故發生時間：2009年4月20日20時0分。

    (四)事故發生地點：-100m水平報廢巷道。

    (五)事故類別：頂板事故。

    (六)事故傷亡情況：死亡1人。

    (七)直接經濟損失：60萬元。

     二、事故單位概況

    (一)企業概況

    觀山坳煤礦位于永耒向斜田心井田內。距耒陽市城區直距約21km，行政區劃隸屬耒陽市大義鄉泥灣村與合建村。該礦始建于1985年，原礦井設計生產能力為2萬t/a，2008年《衡陽市人民政府辦公室關于耒陽市煤礦整頓關閉規劃的批復》（衡政辦函[2008]100號）文批準該礦為保留技改擴能礦井，規劃擴能至6萬噸，2008年上報觀山坳煤礦礦井資源整合初步設計及安全專篇，已獲批準，礦井未申請“三同時”竣工驗收，目前屬技改擴能建設階段。

    該礦屬大義鄉鄉鎮企業，所有權歸大義鄉鄉政府。1999年由大義鄉謝文生承包經營，2005年續包并整合紅生煤礦，2006年謝文生犯案被抓后，委托其哥哥謝秋根為承包責任人，每月交大義鄉鄉政府承包費10萬元、交專案組3.6萬元。現有股東86人，總股金1650萬元。主要股東是謝秋根、蔣小瓊、劉運標、李忠、周己連、謝務根、谷義文共7人，其中謝秋根、劉運標、李忠是煤礦安全生產主要負責人，承擔礦井安全生產管理工作。

    當前礦井只有采礦許可證有效、有效期為2009年12月，安全生產許可證已于2008年12月31日過期，至今未辦理延期手續，礦長資格證與礦長安全資格證已于2008年12月過期，煤炭生產許可證已于2006年12月過期。

    煤礦現有從業人員約150人，三班制作業，每班8小時。

    (二)礦井概況

    1、礦井地質構造、煤層賦存及頂底板情況

    礦井出露地層主要為二疊系上統龍潭組和第四系殘坡積物，礦井范圍內褶皺構造較發育，形態各異，規模不等，所有褶皺均較緊閉，呈傾斜、倒轉或平臥等形態，煤層形態亦隨褶皺形態的變化而變化。礦井內斷裂構造切割了地層、褶皺，使煤層形態復雜并被截為多段，失去了完整性和連續性。礦井地質構造屬復雜類型。礦井主采6、7煤層。6煤層位于龍潭組上段中下部，呈似層狀與透鏡狀，直接頂板多為薄層砂質泥巖或粉砂巖，局部為疏松砂巖。偽頂由灰黑色～深灰色炭質泥巖和泥巖組成，層厚0～1.00m易垮落，礦井范圍內6煤處于F8上盤F20斷層上下盤，屬不穩定煤層。7煤層位于龍潭組上段底部，上距6煤層45～90m，頂、底板多為砂質泥巖，局部為細砂巖。7煤層突厚突薄現象較為明顯，常有煤層不可采及分叉尖滅現象，屬結構較簡單局部可采的不穩定煤層。6、7煤層頂板均屬Ⅱ類頂板（中等冒落），礦井采用全部垮落法管理頂板。

    2、瓦斯、煤塵等情況

    根據2008年湖南省煤炭局湘煤行[2008]14號《關于2007年度礦井瓦斯等級鑒定和二氧化碳測定結果的批復》，礦井相對瓦斯涌出量為5.42m3/t,相對CO2涌出量為5.42m3/t，屬低瓦斯礦井。

    煤塵無爆炸危險性，煤層為不易自燃煤層。

    礦井屬地溫正常區,無沖擊地壓現象。

    3、礦井通風情況

    礦井通風方式對角式，通風方法為抽出式。風井裝有YBK56-Ⅱ-NO12型軸流式通風機2臺，其配套電機為YBF180L-6，15KW，從現場勘察情況可以看出，主、副、風井形成了較完整的通風系統。

    4、礦井開拓部署

    礦井采用斜井開拓,設主井、副井、風井共 3個井筒，即利用原觀山坳煤礦改造井作主井，觀山坳煤礦原主井作副井，紅生煤礦原風井作為風井。主井井口標高為+152.119m,落底標高±0m, 井筒傾角 30°，測得井筒長308m。副井標高+184.798m落底標高+84.2m,井筒長201.5m,傾角30°。風井標高+168.07m，落底標高+96.6m，井筒長233.2m，井筒傾角24°。礦井現有二個水平：一水平為±0m，二水平為-100m�！�0m水平煤已基本采完。事故地點位于二水平。

    5、礦井安全管理機制

    礦井主要承包負責人謝秋根，全面負責煤礦安全生產和經營管理工作；礦井礦長劉運標，對煤礦安全生產管理工作負全責；安全生產副礦長兼技術負責人李忠，負責礦井技術管理和井下現場管理工作。三班作業，每班設井下帶班長1人負責井下安全管理、瓦斯檢查員1人負責瓦斯檢查。

    （三）事故地點概況

    -100m水平己構成了通風系統，事故地點-100m水平報廢巷道位于-100m水平回風巷見煤處，長約4米，沒有設置柵欄和密閉。

    -100m水平回風巷全長約52米，布置于煤層底板中，巷道圍巖為砂質泥巖、細砂巖，約50米處揭煤，見煤點以外12米為木支護、已失修，揭煤點以內4米巷道為半煤巖巷，無支護、裸體，煤層偽頂為薄層狀砂質泥巖、直接頂為細砂巖、含包裹體且節理發育、易冒落。

    三、事故發生及搶救經過    

    2009年4月20日早班，礦井技術負責人李忠井下帶班作業。進班前，李忠召開班前會，布置工作，安排12人下井分3個工作面作業，其中2個采煤工作面位于-45 m水平，共9人作業；1個巷修工作面位于-100 m水平風巷，共3人作業，分別是大工周作鳳、熊義新、小工谷聰文。

    排班之后，人員陸續下井。約7時40分，礦井技術負責人李忠同大工周作鳳、熊義新、小工谷聰文到達-100 m水平風巷，李忠現場安排周作鳳、熊義新將-100 m水平風巷已壓損的木支架更換并抬櫨加固，并交待注意安全事項。李忠離開后，大工周作鳳與熊義新開始作業、小工谷聰文運材料、推車，約11時30分，熊義新對周作鳳說：“去-100 m水平風巷報廢巷道內挖煤，多賺點錢3人一起分”。說完，他就獨自去了報廢巷道內挖煤，周作鳳繼續在-100 m水平風巷補點、抬櫨加固。約12時，熊義新挖了一礦車煤，因礦車未裝滿，他又用木棍捅巷道頂部的煤，巷道頂部的煤與矸突然一起冒落，垮落的煤與矸石約6噸，其中最大一塊矸石長2m 、寬1.2m 、厚0.3m，巷道垮空區高3m、寬3.0m、長3 m，將熊義新全身埋住、只露出頭部、胸部被一大塊矸石壓住，熊發出微弱的叫“救命”，周作鳳聽到熊義新的“救命”聲后，立即跑過去搶救，矸石還在繼續垮落，并將周作鳳的也腳壓住，這時，周作鳳不停地叫“快來人、出事了”。正在-100 m水平車場拿飯的小工谷聰文聽到周作鳳的呼救聲之后，立即趕到其他工作面通知人來搶救。井下帶班長李忠迅速組織井下各工作面作業人員共10余人進行赴事故地點搶救。周作鳳當場就被搶救出來了，腳受傷，沒有生命危險。搶救人員在李忠的指揮下，將壓在熊義新胸部的大塊矸石搬開、將其身上的煤矸扒開，約16時，熊義新被搶救出來，當時熊義新已停止心跳和呼吸、確認已死亡。

    四、人員傷亡和直接經濟損失

    這起事故造成1人死亡，直接經濟損失60萬元。

    五、事故性質及原因

   （一）事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

   （二）事故直接原因

    1.事故地點巷道無支護、裸體，巷道圍巖為泥質砂巖和細砂巖，受褶皺影響，巖石節理發育、巖層結構力差、抗壓強度低，因受采掘活動影響，頂板巖石發生離層。

    2.作業人員不服從工作安排，違章進入已報廢的巷道內挖煤、亂采濫挖、空頂作業。

   （三）事故間接原因

    1.礦井安全生產許可證已于2008年12月31日過期，至今未辦理延續手續，違法組織生產導致發生產事故。

    2.現場安全管理不到位。安全管理人員未嚴格履行自身職責，對存在的安全隱患未及時發現并消除。

    3.技術管理不到位。井下各采掘工作面未編制作業規程，見煤就挖；對已報廢的巷道未及時密閉。

    4.職工安全教育和培訓不到位。未按規定組織對職工進行培訓并經考試合格后上崗，井下作業人員安全意識淡薄、素質低，缺乏基本的安全知識，自保、互保能力差。

    六、防范措施和建議

    (一)煤礦技改期間必須按設計要求組織施工，在未通過“三同時”竣工驗收、依法取得安全生產許可證之前，嚴禁組織生產；非技改區域內，在未辦理安全生產許可證延期手續之前，嚴禁組織生產。

    (二) 煤礦要加強現場管理。對井下報廢巷道及時密閉。

    (三) 煤礦要加強安全技術管理。合理布置井下開拓部署，采掘工作面作業前要編制作業規程并嚴格按照作業規程作業，嚴禁亂采濫挖。

    (四) 煤礦要加強頂板管理。在松軟的煤、巖層或流沙性地層中及地質破碎帶掘進巷道時，必須采取前探支護或其他安全措施。

    (五)強化煤礦從業人員安全教育培訓。對新工人必須進行不少于72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能。