2009年4月19日12時(shí)10分，耒陽(yáng)市南陽(yáng)鎮(zhèn)鑫源煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失46.9萬(wàn)元。
5月5日，湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衡陽(yáng)監(jiān)察分局）根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等規(guī)定，組織耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、煤炭局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請(qǐng)了耒陽(yáng)市人民檢察院參加。調(diào)查組本著實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢(xún)問(wèn)和事故分析，查清了事故原因、認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范措施�，F(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故概況：
1、事故單位：耒陽(yáng)市南陽(yáng)鎮(zhèn)鑫源煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)。
3、事故發(fā)生時(shí)間：2009年4月19日12時(shí)10分。
4、事故發(fā)生地點(diǎn)：-38水平正西主運(yùn)輸巷維修工作面。
5、事故類(lèi)別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：46.9萬(wàn)元。
二、事故單位概況：
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
鑫源煤礦位于白沙礦區(qū)前進(jìn)井田北部，南陽(yáng)鎮(zhèn)木橋村境內(nèi)，距耒陽(yáng)市約35km。該礦始建于2005年。根據(jù)湖南省人民政府辦公廳關(guān)于衡陽(yáng)市煤礦整頓關(guān)閉規(guī)劃的復(fù)函（湘政辦[2007]240號(hào)），該礦為獨(dú)立保留井，規(guī)劃井型為6萬(wàn)噸。南陽(yáng)鎮(zhèn)鑫源煤礦礦井技術(shù)改造安全設(shè)施設(shè)計(jì)（安全專(zhuān)篇），未上報(bào)相關(guān)部門(mén)審查。煤礦現(xiàn)有主、風(fēng)井。鑫源煤礦為私營(yíng)企業(yè)，董事長(zhǎng)李保成，礦長(zhǎng)谷志成。
煤礦現(xiàn)有從業(yè)人員約60人，三班制作業(yè)，每班8小時(shí)。
礦井安全管理機(jī)構(gòu)：礦長(zhǎng)谷志成負(fù)責(zé)全面工作，副礦長(zhǎng)梁成平負(fù)責(zé)生產(chǎn)工作，技術(shù)負(fù)責(zé)人梁成平負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)工作，安全員周慶古、楊瑞祥、廖運(yùn)獎(jiǎng)負(fù)責(zé)當(dāng)班井下安全工作。礦井分三班作業(yè)，每班配安全員1人。
�。ǘ┑V井基本情況
1、持證情況。
煤礦取得了采礦許可證，證號(hào)4300000640801，有效期：2006年10月至2009年10月。
礦長(zhǎng)谷志成持有礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證。
2、開(kāi)采技術(shù)條件。
1、礦井地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及頂?shù)装迩闆r
礦井位于白沙向斜前進(jìn)井田36線(xiàn)-35線(xiàn)之間，地表除第四系外，全被侏羅系下統(tǒng)茅仙嶺組中粒砂巖覆蓋，礦井揭露地層由新到老有第四系（Q）,侏羅系下統(tǒng)茅仙嶺組（J1m）及二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P21）。煤層為走向北東的向斜，傾角30°-50°,礦井范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)較大的斷層，但含有一向斜構(gòu)造，與礦井外的神仙山隱伏背斜基本平行，對(duì)8煤層開(kāi)采造成一定影響。礦井構(gòu)造屬中等類(lèi)別。礦井主采8煤，煤層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常有一層夾矸，煤層厚度變化大，屬不穩(wěn)到較穩(wěn)定的可采煤層。其頂板為深灰色薄層狀砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂巖互層，堅(jiān)硬度較差，抗壓強(qiáng)度不高，極易垮落，難于管理，屬I(mǎi)-II級(jí)頂板，生產(chǎn)中必須護(hù)頂、閉幫。底板為深灰色細(xì)砂巖，較致密堅(jiān)硬，無(wú)底鼓現(xiàn)象，較好管理。鑫源煤礦在生產(chǎn)中采用全部垮落法管理頂板。
2、瓦斯等級(jí)、煤塵爆炸性、煤層自燃性及沖擊地壓
根據(jù)衡陽(yáng)煤炭工業(yè)局《關(guān)于下達(dá)2006年度未取得煤炭生產(chǎn)許可證礦井瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果的通知》（衡煤安[2007]55號(hào)），8煤層斯相對(duì)涌出量為7.06m3/t ,二氧化碳相對(duì)涌出量為8.49m3/t，屬低瓦斯礦井。
煤層無(wú)自燃傾向性，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。
根據(jù)地質(zhì)勘探資料,礦井屬地溫正常區(qū),沒(méi)有沖擊地壓現(xiàn)象。
3、生產(chǎn)系統(tǒng)情況
�。�1）礦井開(kāi)拓
礦井采用斜井開(kāi)拓,單鉤串車(chē)提升,主井井口標(biāo)高為+132.58m,落底標(biāo)高-39.58m,井筒傾角 28°,風(fēng)井井口標(biāo)高154.53m，落底標(biāo)高21.96m，井筒傾角28°。礦井開(kāi)采劃分二個(gè)水平：一水平為-38m水平；二水平為-60m水平。以-38m正西主運(yùn)巷為界分南北采區(qū)，事故地點(diǎn)位于一水平-38m正西主運(yùn)巷維修工作面。
鑫源煤礦現(xiàn)開(kāi)采煤層為8煤。
（2）礦井通風(fēng)
礦井通風(fēng)方式為中央并列式，主扇工作方式為抽出式。風(fēng)井裝有YBK55 №12型隔爆軸流式通風(fēng)機(jī)2臺(tái)，配套電機(jī)功率30KW。
（3）頂板管理
鑫源煤礦含煤地層為泥質(zhì)粉砂巖、粉砂巖、砂質(zhì)泥巖、薄層細(xì)砂巖等中硬巖石，性脆、易碎，抗壓強(qiáng)度低,易垮落，屬I(mǎi)-II級(jí)頂板。礦井采用巷道式采煤法，全部垮落法管理頂板。支護(hù)方式：井筒砌碹（部分為裸體），主要運(yùn)輸巷采用砌碹或架棚抬櫨木支護(hù)，棚距一般不大于0.7m。采煤工作面為梯形架棚木支護(hù)，視煤層和頂?shù)装迩闆r加設(shè)抬櫨, 棚間距一般不大于0.6m。礦井制訂了采煤、掘進(jìn)、井巷維修等操作規(guī)程。
�。ㄈ┦鹿实攸c(diǎn)概況
事故發(fā)生在一水平-38m正西主運(yùn)巷維修工作面，距主井落位點(diǎn)203m，距北運(yùn)巷開(kāi)口處約58m，距南運(yùn)巷開(kāi)口處約30m。
事故地點(diǎn)是-38m正西主運(yùn)巷維修作業(yè)點(diǎn)，退后2.2m處開(kāi)有南叉巷。巷道維修的工程目的是為了通風(fēng)。事故維修工作面及附近巷道頂板有淋水現(xiàn)象。事故發(fā)生前的上一班已維修擴(kuò)巷4m。巷道頂板為泥質(zhì)粉砂巖、粉砂巖、砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂巖，呈薄層狀，易垮落，屬I(mǎi)級(jí)頂板。巷道斷面形狀為梯形，支護(hù)方式為梯形架棚抬雙邊櫨的木支護(hù)。已修巷道上凈寬1.6m,下凈寬1.8m,凈高1.6m，棚距0.5m，材料規(guī)格為φ120-150mm。事故地點(diǎn)里面的老巷道上凈寬1.4m，下凈寬1.6m，凈高1.4m，棚距0.5m，抬雙邊櫨加強(qiáng)支護(hù)，但巷道受壓變形，斷梁折腿嚴(yán)重。南叉巷長(zhǎng)約4m，其開(kāi)口處往里2m以后的巷道空頂高達(dá)1.2m，支架已被壓垮，南叉巷與西運(yùn)巷交岔處的三角垛巖柱已垮落形成空頂。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程
2009年4月19日早班（8:00-16:00），鑫源煤礦組織召開(kāi)進(jìn)班會(huì)，當(dāng)班安排18人下井作業(yè)，共3個(gè)作業(yè)點(diǎn)：2個(gè)維修作業(yè)面和1個(gè)掘進(jìn)作業(yè)面，其中安排大工鄭周發(fā)、周和根、小工李細(xì)仁到-38m水平正西主運(yùn)巷維修工作面作業(yè)。鄭周發(fā)負(fù)責(zé)拆除老支護(hù)、擴(kuò)巷、裝支架，周和根負(fù)責(zé)砍料，協(xié)助裝支架，李細(xì)仁負(fù)責(zé)推車(chē)。
4月19日10時(shí)，鄭周發(fā)、周和根、李細(xì)仁下井，10時(shí)30分到達(dá)-38m水平正西主運(yùn)巷維修地點(diǎn)，11時(shí)左右，李細(xì)仁卸完料后與鄭周發(fā)裝好了一礦車(chē)矸石，李將礦車(chē)推至主井底車(chē)場(chǎng)，鄭開(kāi)始拆除老支架。周和根在離鄭后8m處做支架梁腿，周和根邊做支架邊提醒鄭：上面有松石頭，要注意安全。鄭回答：不用你管，我自己會(huì)注意。12時(shí)左右，鄭已拆除了一架老棚， 12時(shí)10分當(dāng)鄭周發(fā)敲掉維修處老支護(hù)右邊櫨的支柱時(shí)，發(fā)現(xiàn)頂板掉渣,鄭周發(fā)叫了一聲：不得了。隨后一聲悶響，頂板突然垮落，壓垮了一架老棚和右邊的老櫨杠，垮落的矸石將鄭周發(fā)全身埋住。周和根看見(jiàn)發(fā)生了頂板垮塌，已將鄭埋住，跑過(guò)去一看，只能從矸石縫隙中看見(jiàn)鄭的身子，忙呼叫鄭的名字，沒(méi)有回聲。急忙去喊人搶救，碰上從主井底車(chē)場(chǎng)返回的小工李細(xì)仁，一起通知了當(dāng)班井下值班安全員周慶古，周慶古電話(huà)通知副礦長(zhǎng)梁成平，并隨即從其他作業(yè)點(diǎn)調(diào)來(lái)10人，于12時(shí)20分左右到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。副礦長(zhǎng)梁成平亦帶人于12時(shí)30分達(dá)到事故地點(diǎn)，經(jīng)過(guò)近3個(gè)小時(shí)搶救，搬開(kāi)壓在鄭周發(fā)身上的石塊，運(yùn)出了4斗車(chē)矸石(現(xiàn)場(chǎng)遺留的矸石還有4斗車(chē))，發(fā)現(xiàn)鄭已死亡。15時(shí)左右，將鄭的遺體用礦車(chē)運(yùn)送出井。至此，搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故共造成1人死亡（詳見(jiàn)附件1），直接經(jīng)濟(jì)損失46.9萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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1、事故地點(diǎn)的圍巖為砂質(zhì)泥巖、粉砂巖、細(xì)砂巖、泥質(zhì)砂巖，薄層狀，結(jié)構(gòu)力差，巖層脆且易碎。同時(shí)維修作業(yè)點(diǎn)退后2.2m南叉巷與維修巷之間的牛鼻子也垮落，空頂高達(dá)1.2m，承壓重心已偏移至維修處老巷右?guī)偷臋靖苤е团锛芡壬稀?/P>
2、作業(yè)人員在拆除老棚前，未對(duì)三角垛進(jìn)行加固處理，未敲幫問(wèn)頂，在作業(yè)當(dāng)頭未加固臨時(shí)支護(hù)的情況下，違章作業(yè)，導(dǎo)致頂板垮落。
�。ǘ╅g接原因
1、煤礦建設(shè)工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)未報(bào)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查，擅自組織施工；煤礦沒(méi)有取得煤礦安全生產(chǎn)許可證和煤炭生產(chǎn)許可證，非法組織生產(chǎn)。
2．現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。當(dāng)班安全員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，沒(méi)有及時(shí)督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員消除安全隱患。
3．安全管理工作不到位，機(jī)構(gòu)人員配備不齊，人員職責(zé)不明確，沒(méi)有配備專(zhuān)職的安全副礦長(zhǎng)。
4、職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)差，安全自保能力差。
5、煤礦未執(zhí)行南陽(yáng)鎮(zhèn)煤管站4月18日下達(dá)的“責(zé)令停止生產(chǎn)”監(jiān)管指令。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（略）
七、事故防范和整改措施
1、煤礦要嚴(yán)格依法依規(guī)辦礦，完善各種手續(xù)。嚴(yán)禁違法施工和非法生產(chǎn)。
2、建立、健全煤礦安全管理機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員。完善各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)和崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制。
3、加大煤礦隱患排查、治理力度。煤礦要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，立即組織力量，進(jìn)行一次全面安全大檢查，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格整改。
4、加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)、教育工作，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能，教育從業(yè)人員遵守操作規(guī)程，禁止違章作業(yè)。
5、加強(qiáng)頂板管理，切實(shí)抓好支護(hù)工程質(zhì)量，嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》和作業(yè)規(guī)程的要求施工，嚴(yán)把工程質(zhì)量關(guān)。