一、事故概況：

　　1．事故單位：耒陽市上架鄉金財盆煤礦。

　　2．企業性質：私營企業。

　　3．事故發生時間：2009年8月21日11時。

　　4．事故發生地點：被整合井三東煤礦二水平北探煤上山。

　　5．事故類別：頂板事故。

　　6．事故傷亡情況：死亡2人。

　　7．直接經濟損失：100.10萬元。

　　二、事故單位概況：

　　（一）企業概況

　　金財盆煤礦位于永耒礦區竹葉塘井田，行政區劃屬耒陽市上架鄉，距耒陽市區東南107°方向，直距30km。金財盆煤礦由原金財盆煤礦和原三東煤礦整合而成，資源整合后調整了礦區范圍，礦區面積0.64km2。2009年7月12日，衡陽市煤炭工業局下發《關于耒陽市上架鄉金財盆煤礦資源整合方案的批復》（衡煤行準[2009]27號），同意金財盆煤礦資源整合后改造擴能，設計生產能力6萬噸/年；同意整合后設置3個井筒開拓全井田，即利用原金財盆煤礦主井作整合后主井，利用原三東煤礦主井作整合后副井，利用原金財盆煤礦風井作整合后風井，原三東煤礦風井報廢。

　　原金財盆煤礦為斜井開拓，上世紀九十年代末建井投產，有主井和風井2個井口，主采2煤層，持有采礦許可證，資源整合前已形成了獨立的生產系統。原三東煤礦位于原金財盆煤礦的南部，斜井開拓，2001年建井，2002年投產，有主井和風井2個井口，主采6煤層，資源整合前持有采礦許可證，亦形成了獨立的生產系統。

　　礦井安全管理機構：煤礦沒有統一的安全管理機構，有兩套獨立的安全管理機構。

　　原金財盆煤礦（主井）：礦長曹小秋負責全面工作，安全副礦長馬功順負責煤礦安全工作，技術員賀正清負責煤礦技術工作。煤礦設有三名帶班長。

　　原三東煤礦（副井）：負責人謝良華負責全面工作。生產負責人胡龍林負責煤礦生產、安全、技術管理工作，安全員曹傳鳳、許青義、鄧海霞負責當班井下安全工作。礦井分三班作業，每班配安全員1人。

　　原三東煤礦（副井）有從業人員約50人，三班制作業，每班8小時。

　　（二）礦井基本情況

　　1、持證情況。

　　煤礦取得了采礦許可證，證號4300000640846，有效期：2006年11月至2009年11月。

　　煤礦沒有依法取得安全生產許可證和煤炭生產許可證。

　　礦長曹小秋持有礦長資格證和礦長安全資格證。

　　謝良華沒有礦長資格證和礦長安全資格證。

　　2、開采技術條件。

　　1．地層

　　金財盆煤礦位于永耒礦區竹葉塘井田，竹葉塘井田出露地層由老至新有：二疊系上統龍潭組和大隆組、三疊系下統大冶組和第四系。

　　礦井含煤地層為龍潭組上段（P2l2），主要由中粒砂巖、細砂巖、粉砂巖、泥質粉砂巖、砂質泥巖和煤組成，厚158.57～467.34m，平均厚284.01m，

　　2．礦井地質構造

　　原三東煤礦為單斜構造，次一級褶曲較發育，斷層少見。煤層走向NE～SW，傾向NW，傾角較陡60～70°，由于工程控制不足，區內尚未發現大中型斷裂及褶曲構造。礦井構造屬簡單類型。

　　3．煤層及頂底板

　　①1煤層：位于龍潭組上段上部，距2煤層平均約50m。副井未揭露，但北部相鄰的主井已揭露1煤層，實測煤厚點6個，煤厚0.1～1.2m，平均0.73m，煤層呈串珠狀，藕節狀。

　　頂板為砂質泥巖，薄層狀，水平層理，厚3.37～4.46m，平均4.05m，易碎，隨采隨放易垮落。底板細砂巖，灰色，薄～中厚層狀，礦物成份以石英為主，硅質膠結，巖性堅硬，厚24～40.66m，平均29.31m。

　　②2煤層為主井的主采煤層，位于龍潭組上段中上部，上距1煤層約50m，下距5煤層約80m，平均煤厚1.02m。

　　頂板為泥質，薄層狀，水平層理，含較多的似層狀，透鏡狀菱鐵質結核，平均厚10.76m。底板為細砂巖，中厚層狀，礦物成份以石英為主，硅質膠結，平均厚8.47m。

　　③5煤層位于龍潭組上段中上部、下距6煤層平均約40m。副井實際揭露5煤層厚度變化大，煤厚一般0.3-0.7m,局部可采，呈串珠狀、藕節狀、分岔較多，夾矸厚度不穩定，結構較復雜，走向上的煤厚變化大于傾向上的煤層變化，為不穩定煤層。

　　5煤層頂板為薄層狀砂質泥巖，厚3.50～6m，質軟易碎，隨回柱或回采而垮落，屬I級頂板。老頂為細～中粒砂巖。底板為砂質泥巖厚0.5～3.5m，有底鼓現象但不很嚴重，老底為中粒砂巖。

　　④6煤層為副井的主采煤層,位于5、7煤層之間，上距5煤層平均均40m，下距7煤層平均約68m。

　　頂板為砂質泥巖或粉砂巖，老頂為中、細粒砂巖，抗壓強度為151Mpa，抗拉強度為84.7Mpa。底板為細砂巖，較堅硬，裂隙發育，抗壓強度為148.9Mpa，屬IV級頂、底板。

　　4．礦井瓦斯

　　金財盆煤礦2008年度未進行瓦斯等級鑒定，查設計資料，該礦為高瓦斯礦井。

　　5．煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性

　　查設計資料，金財盆煤礦煤塵無爆炸危險性，開采的煤層屬不易自燃煤層。

　　3、生產系統情況

　　（三）礦井現狀

　　1．礦井開拓方式

　　原三東煤礦現為一套獨立的生產系統，斜井多水平開拓方式。設有主井（資源整合方案為副井）和風井（資源整合方案為關閉井）2個通達地面的井口。

　　主井井口標高+147.03m，井筒坡度28°，落底標高+72m。風井位于主井北部，井口標高+145.51 m，井筒坡度30°,落底標高+88m。主井和風井已貫通。

　　2．水平劃分

　　原三東煤礦共有三個水平。一水平標高為+72m，二水平標高為+39m，三水平標高為±0m。二、三水平采用下山進行遞頭開采。

　　一、二水平均為生產水平，三水平為延深水平。

　　3．礦井現作業地點

　　原三東煤礦現有作業地點3個，分別為：

　　二水平北探煤上山修理工作面（事故地點）；二水平(+39m)南底板運輸大巷；三水平暗斜井(已施工140m,預計掘進160m在±0m水平落底)。

　　4．礦井通風

　　原三東煤礦設有獨立的通風系統，采用邊界式通風方式，主扇工作方法為抽出式，主井進風，風井回風。風井安裝主扇二臺，一臺工作，一臺備用。

　　事故工作面（二水平北探煤上山修理工作面）的通風路線為：

　　新鮮風：主井→+72m水平井底車場→+72m西大巷→二水平暗斜井→+39m二水平井底車場。通過局扇→+39m外側石門→北探煤上山修理工作面。

　　乏風：二水平北探煤上山修理工作面 (事故地點)→+39m外側石門→+39m二水平南大巷→+39m 南石門→沿煤回風上山→+72m一水平北大巷→底板巖石回風上山→+88m總回風巷→風井底→地面。

　　5．供電系統

　　原三東煤礦主供電源來自于夏塘農電站10kV線路，單回路供電，自備一臺250 kW的柴油發電機作為備用電源 。

　　地面安裝了1臺S9-315 10/0.4kV  315KVA變壓器，單回路向主井井下供電。

　　6．礦井救護系統

　　金財盆煤礦與衡陽市礦山救護大隊簽訂了礦山救護協議。

　　7．安全監控系統

　　原三東煤礦未建立安全監控系統。

　　（四）事故地點概況

　　事故發生在+39m外石門里的探煤上山，原三東煤礦+39m水平地層走向為N15-25°E，傾向W，傾角62-75°，平均70°，上距5煤層間距25m左右，無斷層和褶曲構造，煤層底板為中厚層狀、中-細粒長石英砂巖，致密堅硬，層厚大于10m，層面較平整，頂板為薄-中厚層狀粉砂巖或細砂巖，較堅硬，層厚5m左右。6煤層在該工作面賦存較穩定，煤層形態在該區域呈紡錘形，中部為一煤包，上、下部煤厚相對變薄，下段(+39m)煤厚約2.0m,中段(+43-+50m)煤厚達3.0-4.0m,上段（+50m以上）煤厚約1.2-1.5m)。

　　三、事故發生經過、搶救過程

　　1．事故發生經過

　　8月21日早班8時30分，帶班長曹傳鳳排班，安排大工曹冬秀、李軍、小工謝賤乃、李胡方4人去二水平北探煤上山巷修，9時左右，包括巖掘隊的所有作業人員在帶班長曹傳鳳的帶領下下井。

　　帶班長曹傳鳳首先到達三水平暗斜井長沙掘進隊查看情況，而后到二水平南大巷長坪掘進隊，并查看了二水平回風上山的巷道狀況,至事故發生時, 曹傳鳳沒有進入事故工作面。

　　9時30分左右，曹冬秀、李軍、謝賤乃、李胡方4人到達二水平下部車場，分工安排如下：大工曹冬秀、李軍到工作面上部摻棚補樹搞巷修，小工謝濺乃、李胡芳負責斗口裝煤和運送材料。分工完之后，大工曹冬秀、李軍隨即進入上山工作面巷修。兩名小工在斗口裝煤，裝完1車之后，這時大約10時左右，兩名小工開始運送材料，由于巷道矮小，不便于肩扛，只能進行接力運送，即兩人一根一根、一步一步手遞進行運送，共運送木料30根、茅柴和雜木棍若干。至11時10分左右，兩人將材料運至煤上山上段時，發現煤上山已垮滿了煤，估計將正在巷修的兩名大工關在里面。

　　2．事故搶救經過

　　謝賤乃、李胡芳發現探煤上山垮塌后，立即沿路返回，11時30分，兩人向地面絞車房報告了事故情況，并在二水平南大巷回風巷附近找到了帶班長曹傳鳳，曹傳鳳安排李胡芳去叫人，曹傳風同謝賤乃趕往事故現場進行搶救，在垮塌處的外側向內打了一根5m長的二寸膠管（是否打通不明），聽見內側有敲擊的聲音。十多分鐘后，李胡芳與其他作業點十來人趕到事故現場。首先采取實施斗口放煤的搶救方案，將垮塌區放通達到救人的目的。斗口放煤30余車后，垮塌區仍未放通，于是實施一邊放煤、一邊修巷的搶救方案，修了幾架棚，棚頂再次來壓，新修木棚全部垮落，冒頂面積進一步擴大，已無法從垮塌處直接搶通救人。

　　為盡快進行事故搶救，帶班長曹傳鳳、鄧海霞商量決定，從內側石門揭煤位置另開掘上山至事故地點進行搶救。至22日15時，掘進了搶險巷道10m，8月22日15時30分左右，白沙救護大隊和衡陽市礦山救護隊、耒陽市煤炭局、耒陽市分管煤礦安全的副市長、湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局領導在接到事故報告后相繼抵達事故現場。并立即組織成立了事故搶救指揮部。根據現場了解情況，由于沒有巷道圖紙，情況不清，救護人員向指揮部匯報后，指揮部決定：①立即召集測量人員對事故巷道進行實地測量；②在已開掘進巷道安裝電煤鉆進行邊探邊掘；③救護隊分班值班，負責保證救災安全；④組織落實好掘進工作人員分班保證救災力量；⑤根據事故現場實際情況決定，繼續實施開巷掘進；⑥從巷道垮塌區,繼續采用了插管向被困礦工供風（后因工作面垮塌嚴重無法實施）。22日19時左右，測量人員到達礦井并下井實地進行了現場測量，21時左右測量完成。根據現場測量情況和掘進巷道誤差較大（測量上圖失誤）和掘進工作面探鉆情況，巷道采空區情況復雜，指揮部無法正確判斷巷道位置。為了確保救災順利，決定召集有關專家進行會診，提出可靠方案，專家組于23日1時左右到達事故現場并對井下實地進行了再次測量，糾正了巷道圖紙測量失誤并提出了搶救方案：①在已掘巷道采用“之”字形巷道掘進防止煤抽心傷人；②因巷道在壓力集中范圍，掘進前先用探鉆判斷巷道方向和打孔卸壓排放瓦斯；③加強巷道支護強度；④掘穿巷道時要加強支護，檢查瓦斯，確保穿巷安全。

　　23日8時25分，掘進了約18米左右，當頭前方探鉆3米左右探穿上部巷道，至17時共掘進約21m，掘穿垮塌的上部巷道。18時10分白沙、衡陽救護隊2個小隊全部下井，在支護好巷道后，佩用自救器進入偵察，在進入2-3m處，發現2名礦工全部遇難，并排一起，1人礦燈在身，衣服完整，仰臥頭向前，鼻孔流血；另1人礦燈在手，衣服完整，俯臥頭向前，鼻孔流血。在巷道中測得CH43.2% ,O218%（巷道掘穿后有害氣體有所下降）。救護隊在排放瓦斯，恢復通風后，于8月23日22時30分，將2名遇難人員搬運至一水平井底，搶救工作結束

　　四、人員傷亡和直接經濟損失

　　經調查認定，本次事故共造成2人死亡（詳見附件1），直接經濟損失100.10萬元。

　　五、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　1、二水平北探煤上山，正好從原+39m石門揭煤時所形成的松糊區上部通過，且煤層較厚(3-4m)，受松糊區的影響破壞，煤體極其松軟，極易發生冒頂事故。

　　2、作業人員未按“先外后內、先頂后幫、先支后折、先易后難”的巷修原則進行作業，在未對安全退路進行認真檢查即進入內側修理作業，且在支護材料未到位的情況下出了1車修理煤，以致冒頂事故發生時，退路被斷，人員不能安全撤退而窒息遇難。

　　（二）間接原因

　　1、煤礦在安全設施設計未經批復情況下，擅自組織施工和生產。

　　2、作業人員安全意識差，安全自保能力差。

　　3、煤礦安全管理工作不到位。一是對職工安全教育培訓工作不到位，二是沒有執行礦領導下井帶班制度。

　　4、煤礦工程布署不合理，探煤上山直接從糊區通過。

　　5、上山支護材料材質太小、棚距過寬、未下地梁，棚腿插針和斷梁折柱嚴重，工程質量低劣的木棚難以支撐松糊區上部的煤體載荷。

　　6、事故遲報，拖延了事故的搶救時間。

　　7、上架鄉人民政府對金財盆煤礦的被整合井三東煤礦非法施工、生產監管不力。

　　（三）事故性質。經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議(略)

　　七、事故防范和整改措施

　　1、耒陽市人民政府應進一步加強資源整合礦井的安全監管力度。認真落實國家制定的煤礦關閉整合政策，嚴格執行先關閉、后整合的原則。

　　2、耒陽市上架鄉人民政府要督促金財盆煤礦整合后實行統一生產、安全管理，嚴禁一證二井。

　　3、上架鄉人民政府要督促金財盆煤礦配備技術負責人和相關工程技術人員，完善礦井采掘工程平面圖、井上下對照圖、通風系統圖、避災路線圖等。采掘工作面必須認真編制作業規程，井巷修理必須編制安全技術措施，并組織作業人員認真學習。巷道修理必須執行“先外后內、先頂后幫、先支后拆、先易后難”的巷修原則。煤礦必須加強巷道工程質量管理，嚴把材質關，杜絕10cm以下的的坑木流入井下參與巷道支護。

　　4、耒陽市行業管理部門要加強煤礦的技術指導工作，煤礦的技術培訓工作，要督促煤礦合理進行工程布置，嚴禁隨意開掘巷道。

　　5、煤礦發生事故時，必須及時上報事故情況。

　　6、煤礦要認真吸取“8•21”頂板事故教訓，嚴格按照國家法律、法規辦礦，切實落實煤礦安全監察、監管指令。