一、事故概況
1.企業(yè)名稱：祁陽(yáng)縣大忠橋鎮(zhèn)官山?jīng)_煤礦。
2.企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)。
3.事故時(shí)間：2009年8月23日16時(shí)。
4.事故地點(diǎn)：三水平（-50m）5煤一上山與6煤一上山貫通處。
5.事故類別：放炮。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.直接經(jīng)濟(jì)損失：33萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠企業(yè)（煤礦）概況
官山?jīng)_煤礦位于祁陽(yáng)縣大忠橋鎮(zhèn)，于1995年建井，1996年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬(wàn)噸/年。2006年11月，官山?jīng)_煤礦與原宜生沖煤礦進(jìn)行資源整合，官山?jīng)_煤礦為主體礦，原宜生沖煤礦為被整合礦井。目前煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證和煤炭生產(chǎn)許可證均已過(guò)期，因采礦許可證過(guò)期，煤礦資源整合初步設(shè)計(jì)和安全專篇均未批復(fù)。
該礦為個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，現(xiàn)有職工人數(shù)40人。
（二）礦井基本情況
1．煤層賦存情況
本礦井開采井田為沙四井田,區(qū)內(nèi)可采和局部可采煤層為3、5、6和7煤層。7煤為主采煤層，煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，賦存較穩(wěn)定，煤層頂、底板均為砂巖，煤層厚1.32m，煤層傾角20～40度。
2．瓦斯、煤塵及自燃
根據(jù)2009年湖南省煤炭工業(yè)局對(duì)該礦瓦斯鑒定結(jié)果的批復(fù)文件,該礦為低瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為7.6m3/t.d，相對(duì)二氧化碳涌出量為30.5m3/t.d。煤層屬自燃發(fā)火煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
3．礦井水文地質(zhì)
礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，正常涌水量為10m3/h，最大涌水量為60m3/h。
4．主要生產(chǎn)系統(tǒng)情況
煤礦采用斜井多水平開拓方式，主斜井井口標(biāo)高+130m,落底；風(fēng)井井口標(biāo)高+127m。現(xiàn)生產(chǎn)水平為-30m水平（三水平），回風(fēng)水平為+10m水平。礦井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支護(hù)，全部垮落法管理頂板。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)方式，風(fēng)井裝有2臺(tái)22kw軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。
5.礦井安全管理機(jī)制
該礦礦長(zhǎng)為鄧建均，負(fù)責(zé)煤礦的全面管理工作；副礦長(zhǎng)為鄧軍國(guó)，負(fù)責(zé)井下安全、生產(chǎn)工作；技術(shù)負(fù)責(zé)人為張懷如，屬臨時(shí)聘用，一般不在礦上；另有三名值班長(zhǎng)李高群、李天賜和李愛國(guó)負(fù)責(zé)井下跟班。井下放炮工作未由專職放炮員擔(dān)任，而是各班大工兼任。
煤礦每天分兩班作業(yè)，早班：8時(shí)至14時(shí)，中班：14時(shí)至20時(shí)。
（三）事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在三水平（-30m）5煤一上山與6煤一上山貫通處。其工程目的是為了2個(gè)上山通風(fēng)并形成2個(gè)安全出口。事故發(fā)生前，三水平（-30m）5煤一上山已掘40m，巷道為木支護(hù)，6煤一上山（其中事故上山35 m為反穿巖層上山，10m為沿煤上山）已掘45m，巖層上山巷道為裸體，沿煤上山為木支護(hù)。兩上山相差1m貫通，已用電鉆打一個(gè)眼相穿。事故地點(diǎn)距主斜井落位處102m、 下距5煤東大巷40m。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
8月23日中班（14：00～20：00）13時(shí)30分召開進(jìn)班會(huì)，副礦長(zhǎng)鄧軍國(guó)安排大工鄧秋生、小工王善軍到三水平（-30m）6煤一上山掘進(jìn)，與5煤一上山貫通；安排大工龔付生、小工鄧從陽(yáng)到5煤一上山貫穿處往下4 m的地方掘上山，已掘4 m。
14時(shí)，鄧軍國(guó)帶領(lǐng)鄧秋生和龔付生等人一起下井。14時(shí)30分，鄧軍國(guó)先和鄧秋生來(lái)到三水平（-30m）6煤一上山掘進(jìn)工作面，小工王善軍在井底車場(chǎng)等礦車。到工作面之后，鄧軍國(guó)告訴鄧秋生如何布置炮眼（包括炮眼的個(gè)數(shù)、深度和方向）；14時(shí)50分，鄧軍國(guó)離開該工作面前往5煤一上山掘進(jìn)工作面。鄧軍國(guó)離開后，鄧秋生開始打眼。15時(shí)20分，鄧軍國(guó)來(lái)到5煤一上山掘進(jìn)工作面，檢查完之后，要龔付生更換工作面的一根支柱。15時(shí)40分，鄧秋生打了2個(gè)0.7m深的炮眼,并裝炸藥。裝完炸藥之后，鄧秋生到5煤一上山裝車斗口處拿了放炮機(jī)，然后按照礦里平時(shí)發(fā)放炮信號(hào)的習(xí)慣，按了5下風(fēng)筒，又把局扇停了半分鐘。在5煤一上山工作面作業(yè)的龔付生得知此情況后，就對(duì)鄧軍國(guó)說(shuō)，鄧秋生那邊可能要放炮了。鄧軍國(guó)就說(shuō)“我剛從那邊過(guò)來(lái)的”，邊說(shuō)邊往相穿的地點(diǎn)走去，走到準(zhǔn)備相穿的地點(diǎn)時(shí)，大聲喊“鄧秋生”，喊到第4聲時(shí)，炮突然響了，把鄧軍國(guó)炸傷，此時(shí)約16時(shí)。
事故發(fā)生后，龔付生過(guò)了兩分鐘就去看鄧軍國(guó)，看到鄧軍國(guó)跪在地上，滿臉是血，就立即喊鄧秋生等來(lái)救人。16時(shí)30分，將鄧軍國(guó)救出地面送往祁陽(yáng)縣中醫(yī)院搶救。19時(shí)04分，鄧軍國(guó)因傷勢(shì)過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失33萬(wàn)元。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1.事故地點(diǎn)兩上山貫通處只相差1米，未停止另一個(gè)當(dāng)頭作業(yè)。
2.死者鄧軍國(guó)安全意識(shí)淡薄，在明知6煤上山可能要放炮的情況下，未及時(shí)躲避，而是走向放炮地點(diǎn)。
㈡事故間接原因
1．官山?jīng)_煤礦違法組織生產(chǎn)和施工。官山?jīng)_煤礦在采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許證和安全生產(chǎn)許可證均己過(guò)有效期且煤礦資源整合初步設(shè)計(jì)和安全專篇均未批復(fù)的情況下，違法組織生產(chǎn)和施工。
2．現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。放炮管理混亂，放炮未嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖”放炮制度，放炮前不認(rèn)真清點(diǎn)人數(shù)。
3．礦井技術(shù)管理不到位。煤礦無(wú)專職技術(shù)人員，工作面采掘作業(yè)未編制作業(yè)規(guī)程，巷道貫通未編制安全技術(shù)措施。
4．安全培訓(xùn)不到位。沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和崗位培訓(xùn)，職工的安全意識(shí)和自保互保能力差，特別是特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，放炮工作由當(dāng)班大工兼任。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的責(zé)任人員
1. 鄧軍國(guó)，安全副礦長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，素質(zhì)差，在兩上山貫通只相差1米時(shí)，仍違章指揮兩個(gè)當(dāng)頭同時(shí)作業(yè)，且在明知6煤上山可能要放炮的情況下，不及時(shí)躲避，而是走向放炮地點(diǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任單位和人員
2. 鄧秋生，當(dāng)班大工，無(wú)放炮員操作資格證擔(dān)任放炮工作，且在放炮時(shí)未安排人員站崗,在未明確相穿的當(dāng)頭作業(yè)人員已撤離的情況下違章放炮，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議予以辭退。
3. 鄧建均，煤礦主要投資人、礦長(zhǎng)，該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和崗位培訓(xùn)，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條之規(guī)定，建議暫停礦長(zhǎng)安全資格證并罰款1萬(wàn)元。
4.官山?jīng)_煤礦，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格執(zhí)行 “三人聯(lián)鎖”放炮制度，于2009年8月23日發(fā)生一起死亡1人的放炮事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽(yáng)監(jiān)察分局處以10萬(wàn)元的行政處罰。
七、防范措施和建議
1．官山?jīng)_煤礦要加快辦證力度，礦井必須要取得“五證一照”且在合法有效期內(nèi)方可組織生產(chǎn)，煤礦資源整合初步設(shè)計(jì)和安全專篇必須批復(fù)以后才能施工。
2．強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。放炮要嚴(yán)格執(zhí)行“三人聯(lián)鎖放炮”制度；要加大對(duì)作業(yè)地點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，建立健全井下值班跟班制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，嚴(yán)肅查處“三違”行為，嚴(yán)禁違章指揮，違章作業(yè)。
3．制定符合礦井實(shí)際的安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實(shí)到位，健全安全管理機(jī)構(gòu)，配備足夠和安全生產(chǎn)管理人員，特別要加強(qiáng)技術(shù)管理，嚴(yán)格按《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》和安全技術(shù)措施等規(guī)定組織施工。
4、加強(qiáng)職工培訓(xùn)，努力提高全員的安全素質(zhì)和安全意識(shí)，增強(qiáng)職工自保、互保能力，特殊工種不得無(wú)證上崗。