2009年3月25日，耒陽市小水鎮四礦發生一起煤與瓦斯突出事故，1人死亡，2人輕傷，直接經濟損失48萬元。

    2009年3月30日，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局聘請白沙安全評價有限公司技術專家，對這起事故進行了技術鑒定。

根據有關法律法規的規定，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭，組織耒陽市人民政府、耒陽市安監局、煤炭工業局、監察局、公安局、總工會成立了事故聯合調查組，并邀請耒陽市人民檢察院參加，對事故進行了調查。調查組經過現場勘察、查閱資料、調查取證、技術鑒定、綜合分析，查清了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和事故防范措施，現報告如下：

    一、事故概況

    1.企業名稱：耒陽市小水鎮四礦。

    2.企業性質：私營企業。

    3.事故發生時間：2009年3月25日21時50分。

    4.事故發生地點：被整合煤礦（原泗門洲鎮煤礦）-85m水平二付巷維修工作面。

    5.事故類別：煤與瓦斯突出事故。

    6.事故傷亡情況：1人死亡，2人輕傷。

    7.直接經濟損失：48萬元。

    二、事故單位概況

    ㈠企業（煤礦）概況

    小水鎮四礦位于耒陽市小水鎮洲里村，為私營企業，1994年建井，1995年投產，礦井設計生產能力為3萬噸/年，核定生產能力為3萬噸/年。企業法定代表人謝正龍，礦長徐術中。

經湖南省人民政府辦公廳湘政辦函[2007]240號文“關于衡陽市煤礦整頓關閉規劃的復函”批準，小水鎮四礦于2007年與耒陽市泗門洲鎮煤礦進行資源整合，小水鎮四礦為整合主體礦。由于二礦中間夾有紅衛礦業公司部分資源，煤礦就該資源進行協商，一直未進行資源整合初步設計和安全專篇的編制，至事故發生之日，二礦相互貫通的最短距離尚有900余米。

    煤礦持有：采礦許可證，證號4300000630040，有效期為2006年1月--2007年1月；安全生產許可證，證號湘MK安許可證字[2005]1561號，有效期為2005年12月31日--2008年12月31日；工商營業執照，證號430481600001453（1-1），有效期為2007年8月14日--2008年8月13日；未依法取得煤炭生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證，其它證照均已過期，因整合問題，所有證照正在辦理之中。

    小水四礦現有從業人員80余人，分3班作業，每班8小時。

    ㈡礦井基本情況

    該礦位于郴耒煤田白沙向斜南段西翼，里王廟井田的北端。煤層整體為南北走向，傾向東，傾角30°—40°，為單斜構造。

該礦主采6煤層，位于龍潭組上部地層中下部，厚2—30m（事故地點-85m水平揭露的煤層厚度達30m），平均傾角35°，煤層結構較簡單，屬較穩定的可采煤層。

    6煤層一般無偽頂，直接頂板為粉砂巖，較致密、平整，硬度中等，節理較發育，厚約10m，屬易冒落的Ⅰ級頂板。老頂為細砂巖，抗壓強度 484kg/cm2，屬不易破裂的Ⅲ級頂板。

    根據湘煤行字[2008]14號文《關于2007年度礦井瓦斯等級鑒定和二氧化碳測定結果的批復》，小水鎮四礦為煤與瓦斯突出礦井。

煤礦煤層無自燃發火傾向性，煤塵無爆炸危險性。

    小水鎮四礦法定代表人謝正龍，負責煤礦的協調工作；礦長徐術中負責煤礦全面管理；技術負責人資雙成，負責煤礦技術管理工作；技術員張樹生，負責煤礦的測量工作；原泗門洲鎮煤礦由張志君全面負責管理，下設帶班長3名：張向發、張向葵、黃叢根，負責煤礦各班的現場管理。

    原泗門洲鎮煤礦采用斜井開拓，主斜井井口標高+115m，井筒坡度28度，斜長370m，落底標高-60m；暗斜井沿煤層布置，斜長60m，落底標高-85m。風井井口標高+95m，井筒坡度28度，斜長180m，落底標高+10m。主、風井已相互貫通，構成系統。

    原泗門洲鎮煤礦采用邊界式通風方式，工作方法為抽出式，風井安裝2臺FBCZ-No10型號主扇風機，一臺工作，一臺備用。主扇電機功率30kw。

    原泗門洲鎮煤礦的主供電源來自于紅衛礦業公司里王廟煤礦配電所，6000V電壓單回路到煤礦，煤礦備有1臺250KW柴油發電機作備用電源。

    由于原泗門洲鎮煤礦井下垮塌嚴重，煤礦安排在-60m水平回風巷、-85m水平二付巷2個地點進行巷道維修。

    ㈢事故地點概況

    原泗門洲鎮煤礦開采的煤層為6煤層，布置2個水平：-60m水平，已開采結束；-85m水平-85m水平為現生產水平。

-85m水平落底后向北掘有一付巷和二付巷沿煤運輸巷。該區域煤層厚達30m，一付巷沿煤層頂板布置，二付巷布置在煤層中間，2條煤巷相距20m左右平行掘進。

    -85m水平二付巷共施工34m，采用梯形木棚支護，上凈寬1.6m，下凈寬1.8m，凈高1.8m，支護材料直徑100mm-120mm。采用電煤鉆打眼，爆破落煤，局扇送風作業。

    二付巷掘有4條聯絡巷與一付巷貫通，在-85m水平沿煤回風巷形成了負壓通風。截至事故發生班，2條煤巷均已停掘20余天，因巷道失修嚴重，當頭存在支護不到位，有空頂現象，煤礦安排進行巷道維修。

    原泗門洲鎮煤礦井下電氣設備未安裝“風電、瓦斯電”閉鎖；建立了安全監控系統，型號為KJ-65，其系統主機已損壞，未進行維修。

    原泗門洲鎮煤礦未設置井下避災硐室，煤礦配有自救器40臺；但作業人員未攜帶自救器下井。

    原泗門洲鎮煤礦整合后，未建立地面瓦斯抽放系統或井下移動式瓦斯抽放泵和壓風自救系統，未編制防治突出計劃，未采取突出危險性預測、防治突出措施、防治突出措施效果檢驗、安全防護措施等綜合防治突出措施，石門揭煤未編制安全技術措施。

    三、事故發生及搶救經過

    1.事故發生經過

    3月25日中班，煤礦安排2個作業地點，共10人下井。其中帶班長張向友；-85m水平二付巷修理4人：大工陳小保、小工楊元根、李孚球、劉洪信；-60m水平回風巷修理5人：黃以田、劉華清、劉華、齊光金、伍洪文。

    25日15時50分，當班帶班長張向友進行工作安排，并交代注意事項。16時30分，-85m水平二付巷4名維修人員在張向友的帶領下搭乘礦車下井，17時左右，到達-85m水平運輸巷修理地點，大工陳小保負責支架、換棚，小工楊元根、李孚球、劉洪信3人負責運送料、清煤。

    4名作業人員先在二付巷換棚和4號聯絡巷換棚3架，出煤1車并存放在二付巷內。20時50分，二付巷和4號聯絡巷維修工作基本完成，帶班長張向友安排作業人員到其它地點維修后離開該工作面去了-60m水平檢查。

    21時，大工陳小保帶劉洪信到暗斜井落底點上部2m處更換支架，李孚球、楊元根2人在1號聯絡巷內砍材料。21時50分，二付巷當頭煤體在自重作用下發生垮落，隨即引發煤與瓦斯突出。突出煤量約6噸，突出瓦斯約612.5m3。

    2.事故搶救經過

    陳小保、劉洪信、楊元根3人突然聽到修理作業地點內側發出幾聲煤炮聲，隨即大量的煤塵和瓦斯向外涌出。陳小保等當即叫“快跑”，作業人員立即撤離現場，陳小保、劉洪信2人沿暗斜井的進風流中逃生，在1號聯絡巷內的李孚球、楊元根2人沿就近的回風巷回風流逃生。

    張向友在-60m水平修理工作面檢查事項完畢，返回去-85m水平，在行至暗斜井15m處即看到有煤塵從下往上逆風上揚，并有頭昏感覺。此時陳小保從下面跑出來，向張匯報下面出了事故。于是張向友迅速跑至-60m水平修理作業地點，安排齊光金立即用電話向地面調度室匯報，其它4人準備進行事故救援。21時55分，張向友等救援人員到達暗斜井，此時煤塵基本散開，但風流還不穩定，人員仍感覺到有點頭暈。

    救援人員在暗斜井下行20m處，發現劉洪信臥在暗斜井軌道上，已不能行走，救援人員將其扶出至-60m水平平巷內。在暗斜井-85m水平回風聯絡巷發現李孚球、楊元根2人，均已不能說話。救援人員將楊元根、李孚球2人背至-60m水平。

22時，煤礦法定代表人謝正龍接到事故匯報，當即向紅衛礦業公司救護隊進行電話求援，并安排原泗門洲鎮煤礦負責人張志君組織人員進行搶救。

    22時30分，事故遇險人員搭乘礦車出井，劉洪信、楊元根、李孚球3人當即被送往紅衛礦業公司職工醫院進行救治。約1小時后，李孚球因呼吸衰竭死亡。

    四、人員傷亡和直接經濟損失

這起事故造成1人死亡，2人輕傷，直接經濟損失48萬元。

    五、事故原因及性質

    ㈠事故直接原因

    1.作業地點煤層屬突出煤層，具有煤與瓦斯突出危險性。

    2.二付煤巷停掘前，支護不到位，有空頂現象，頂煤在重力的作用下垮落，誘導煤與瓦斯突出。

    3.作業人員缺乏安全防護意識，未隨身攜帶自救器；對礦井避災路線不清楚，盲目向回風流方向逃生。

    ㈡事故間接原因

    1.該礦被整合礦井（原泗門洲鎮煤礦）未按規定進行整合，其整合初步設計和安全專篇未向相關部門申請批準同意，違法組織施工。

    2.煤礦現場安全管理不到位。未及時處理支護不到位，空頂等安全隱患；作業人員未隨身攜帶自救器。

    3.煤礦技術管理不到位。原泗門洲鎮煤礦沒有進行瓦斯抽放；沒有建立壓風自救系統，未編制防治突出計劃，未采取突出危險性預測、防治突出措施、防治突出措施效果檢驗、安全防護措施等綜合防治突出措施；沒有制定和執行維修安全技術措施等。

    4.煤礦安全培訓不到位。煤礦管理人員未經培訓合格并取得相關安全管理資格證書；沒有按規定對從業人員進行安全教育和上崗培訓，職工缺乏防治煤與瓦斯突出方面的安全基本知識，安全意識和自保互保能力差。

    ㈢事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

    六、事故防范措施和整改建議

    1.小水鎮四礦技改擴能初步設計和安全專篇未經相關部門審批同意之前，嚴禁非法組織施工。

    2.小水鎮四礦要加強煤礦現場安全檢查監督。安全管理人員要在作業前嚴格檢查作業地點安全狀況，及時發現和處理安全隱患，發現有威脅作業人員生命安全的緊急情況時，立即撤出所有作業人員。

    3.小水鎮四礦要嚴格執行防治煤與瓦斯突出相關規定。建立健全防治煤與瓦斯突出安全機構和制度，落實責任；開采煤與瓦斯突出煤層前必須進行瓦斯抽放，嚴格落實“四位一體”綜合防突措施；完善防治煤與瓦斯突出設施設備。  

    4.小水鎮四礦要加強對煤礦職工的安全培訓。安全管理人員必須經培訓合格并依法取得安全管理資質，所有從業人員都要進行安全教育和上崗培訓，掌握防治煤與瓦斯突出基本常識，提高職工的安全意識和自保互保能力。