一、事故概況
1.企業名稱：祁陽縣白水鎮張家塘煤礦。
2.企業性質：私營企業。
3.事故時間：2009年11月1日1時30分。
4.事故地點：-260m 水平北翼1煤第三回風上山煤掘工作面。
5.事故類別：煤與瓦斯突出。
6.事故傷亡情況：死亡2人。
7.直接經濟損失：58萬元。
二、事故單位概況
�、迤髽I（煤礦）概況
張家塘煤礦位于祁陽縣白水鎮小湖村，系《湖南省人民政府辦公廳公廳關于永州市煤礦整頓關閉規劃的復函》（湘政辦函[2007]220號文）中的一個保留改造擴能的礦井，規劃該礦井的生產能力改造擴能到6萬噸/年。目前煤礦采礦許可證和煤炭生產許可證在有效期內，安全生產許可證已于2008年12月到期，礦井改造初步設計已經永州市煤炭行業管理辦公室審批，安全專篇未批復。
該礦為個體私營企業，現有職工人數60人。
�。ǘ┑V井基本情況
1．煤層賦存情況
本礦井開采井田為沙二井田,區內可采和局部可采煤層為1、2煤層。1煤層，黑色，條帶狀結構，煤層多呈單煤產出；巷道見煤厚0.1～0.80m，平均0.4m，屬不穩定薄煤層。2煤層，黑色，粉末狀結構，煤層多呈單煤產出；巷道見煤厚0.1～1.72m，平均0.55m，屬不穩定薄煤層。
礦井主采煤層為2煤層，煤層頂底板系粉砂巖，有時夾介殼粉砂巖、細砂巖。
2．瓦斯、煤塵及自燃情況
根據2009年的湖南省煤炭工業局湘煤行（2009）26號《關于2008年度礦井瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定結果的批復》。張家塘煤礦瓦斯等級鑒定結果：相對瓦斯涌出量為23.5m3/t，相對二氧化碳涌出量為25.9m3/t，確定礦井屬高瓦斯礦井。煤層屬自燃發火煤層，煤塵有爆炸危險性。
3．礦井開拓情況
煤礦采用斜井開拓方式，有2個通達地面的井口，即主井、風井。主井井口標高為+90.5m，落底標高為-260m，坡度為36°，全長670m，風井井口標高為+90.1m，落底標高為-22m。 煤礦在-260m水平井底車場分為南、北兩翼布置工程。
礦井采用巷道式采煤方法，工作面采用木支護，全部垮落法管理頂板。
4.礦井通風情況
礦井采用中央并列式通風方式,機械抽出式通風方法。主井進風，風井回風。風井安裝了2臺FBCZ型防爆軸流式風機，電機功率22kW，1臺工作，1臺備用，礦井總進風量為264m3/min。
礦井實現了分區通風，各采區均有專用回風上山通至-225m總回風巷。
5.礦井安全管理機制
該礦主要投資人王迎國，負責煤礦外圍協調工作；礦長王誠，負責煤礦的全面管理工作；副礦長柏興祿，負責井下安全、生產和技術管理工作；另有六名值班長陳社元、陳桂發、管石山、雷年春、馮年軍、莫和平負責井下跟班，并檢查井下各工作面的瓦斯。
煤礦每天作業方式為“三.八”制，即三班作業，每班作業時間8小時。晚班：00:00-8:00；早班:8：00-16：00，中班: 16：00-24:00。
�。ㄈ┦鹿实攸c概況
事故發生在-260m 水平北翼1煤層第三回風上山煤掘工作面。該上山于10月28日開始掘進，上山坡度為50°，掘進10m時，遇小斷層，斷層落差0.4m，煤層尖滅，再往北掘偽傾斜上山6m，坡度為30°，煤層厚增至0.3m。回風上山采用木棚支護，凈寬2.3m,凈高0.8m，棚距0.6m，放有地梁、中柱、抬櫨加固。10月31日，第三回風上山煤掘工作面瓦斯檢查牌顯示，早班CH4為0.3%、0.1%，中班CH4為0.4%、0.1%，晚班CH4為0.4%、0.1%，未見有異�，F象。
三、事故發生及搶救經過
10月31日23時30分，安全生產副礦長柏興祿在井口主持召開了班前會，共安排12人分三個地點下井作業，其中王小春和陳滿福到-260m 水平北翼1煤第三回風上山掘進，李長棉、陳伍元和陳儉生3人到-260m水平北2煤運輸巷掘進，李軍華、李群元和柏億元3人到-260m水平南2煤運輸巷掘進，南翼值班長陳桂發，北翼值班長陳社元，井底掛鉤工和水泵司機各1人。
11月1日零時， 12人一起坐人車下井。到達井底后，陳社元先和陳滿福、王小春一起到達北翼1煤第三回風上山。到工作面后，陳社元檢查了瓦斯，陳滿福就問陳社元，當頭能不能做？陳社元沒有講檢查瓦斯的情況，只是說只能用手鎬挖，不能放炮。隨后，陳社元離開了工作面。零時30分，大工王小春開始挖煤，當挖了半小時左右，王小春發現當頭矸子爆裂，并發出響聲，往下掉。王小春就對陳滿福講：“當頭有異常，把陳社元叫來”。陳滿福在北2煤運輸巷找到了陳社元，陳社元得知情況后，來到了第三回風上山當頭，陳滿福就站在第三回風上山斗口處。1時30分，陳滿福在斗口處聽到上山當頭發出“轟”的一聲，隨后看見一股大的煤灰從上山涌下。
事故發生后，陳滿福大聲喊陳社元和王小春的名字，見沒有人應答，且覺得頭暈，就跌跌撞撞往外走，走到北1煤運輸巷瓦斯傳感器的位置時，看了傳感器讀數為9.7％。陳滿福走到北2煤運輸巷看見李長棉、陳伍元和陳儉生3人時，告訴他們第三回風上山出事了，趕快去救人。李長棉、陳伍元和陳滿福一起跑向事故工作面，陳儉生就去找南翼2煤運輸巷值班長陳桂發，值班長陳桂發得到消息后馬上向地面報告，并趕向事故地點。當李長棉、陳伍元和陳滿福三人到達第三回風上山斗口處時，發現瓦斯濃度高，于是就將北2煤運輸巷工作面的風筒接向事故上山，這時南翼值班長陳桂發等人趕到。接好風筒后，陳桂發和陳滿福、陳伍元三人走到上山約8m處，看見陳社元頭朝上，腳朝下，王小春呈坐姿，與陳社元并排，發現2人均無呼吸，已死亡，他們就返回到北2煤運輸巷，等待地面救援人員。
1時40分，礦長王誠接到電話后，立即派安全生產副礦長柏興祿下井組織搶救，同時向祁陽縣煤炭局、安監局等有關部門進行了報告。柏興祿到達事故地點后，看到陳社元與王小春已死亡，就組織人員于2時25分將2人裝入礦車運到地面。2時30分左右，永州市礦山救護隊也趕到了張家塘煤礦。3時左右，祁陽縣煤炭局、安監局和白水鎮政府等有關領導也趕到了事故現場，協助處理善后工作。
四、人員傷亡和直接經濟損失
這起事故突出煤6噸，瓦斯342m3，共造成2人死亡，直接經濟損失58萬元。
五、事故原因及性質
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1.張家塘煤礦一煤具有突出危險性，且回風上山沿斷層掘進，又處于上部回風巷采空區附近，屬地應力集中區域，受斷層構造應力和上部老采空區采動的影響，致使作業地點煤層瓦斯含量高、瓦斯壓力增大。
2.死者陳社元、王小春安全意識淡薄，當工作面出現矸石爆裂、煤層松動等明顯突出預兆時，沒有立即撤離，而仍采用手鎬掘進，導致煤與瓦斯突出。
㈡事故間接原因
1．煤礦安全管理人員配備不足，全礦只有一名礦長和一名副礦長，無專職技術人員。
2．現場管理不到位，隱患排查治理制度執行不嚴，對工作面存在局扇打循環風、使用彩條布風筒等問題未及時進行處理。
3． 安全培訓不到位。沒有按規定對從業人員進行安全教育和崗位培訓，職工的安全意識和自保互保能力差，特別是安全管理人員和職工都不具備基本的煤與瓦斯防突知識。
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經調查認定，本次事故是一起責任事故。
六、責任認定及處理建議(略)
七、防范措施和建議
1．煤礦必須按《防治煤與瓦斯突出的規定》請有資質的單位進行瓦斯等級鑒定，在礦井未作鑒定之前必須停止采掘作業；安全專篇未審查批復必須停止施工和生產。祁陽縣煤炭局要督促與張家塘煤礦在同一井田內開采同一煤層的煤礦進行瓦斯等級鑒定，在未作鑒定之前要按突出礦井管理，防止突出事故再次發生。
2．煤與瓦斯突出礦井必須嚴格執行“先抽后采、監測監控、以風定產”瓦斯治理方針，嚴格落實“四位一體”的防突措施。
3．制定符合礦井實際的安全生產責任制并落實到位，健全安全管理機構，配備足夠的安全生產管理人員，特別要加強技術管理，嚴格按《煤礦安全規程》、《操作規程》和安全技術措施等規定組織施工，在工作面掘進遇斷層、褶曲和煤層厚度變化區域，必須首先探明地質構造及煤層形態情況，并編制防突補充安全技術措施。
4、加強職工培訓，努力提高全員的安全素質和安全意識，增強職工自保、互保能力，特別是要加強對煤與瓦斯突出的安全技術培訓，熟悉突出預兆。