一、事故單位概況
�。ㄒ唬┟C北縣凱富礦業有限公司概況
肅北縣凱富礦業有限公司于2003年5月21日在肅北縣工商行政管理局注冊成立，企業性質為股份制，只經營金廟溝煤礦一戶企業。金廟溝煤礦始建于1993年10月，原名為玉門礦業開發有限總公司，為國有地方煤礦，1998年6月至2002年初改制為股份制企業，名稱為玉門元盛礦業有限公司，下轄旱峽煤礦、金廟溝煤礦、玉門市特種水泥廠和多種經營公司等四戶企業，安全管理隸屬于玉門市管理。2002年金廟溝煤礦改制為凱富礦業有限公司金廟溝煤礦，企業安全管理轉入肅北縣管理，后在肅北縣工商管理部門注冊為肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦。2007年底該公司轉讓給個人經營，現任董事長為諸葛志文，董事會聘任康應東為煤礦礦長，現有職工105人，其中管理人員9人，地面輔助崗位人員30人，下井工人66人。2009年元月至9月19日生產原煤4.8萬噸。
�。ǘ┟C北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦概況
肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦位于肅北縣馬鬃山鎮金廟溝，距肅北縣470km,距酒泉市212km。行政區域屬肅北縣馬鬃山鎮管轄。該礦于1993年10月正式開工建井，1996年元月建成投產，設計生產能力15萬噸/年。礦井“五證一照”齊全有效，采礦許可證證號：6200000620299，有效期為2006年6月至2011年6月；煤炭生產許可證證號：D280605001G2，有效期為2007年1月至2011年6月；安全生產許可證編號：（甘）MK安許證字〔2008〕D210Y1，有效期為2008年6月10日至2011年06月10日；工商營業執照注冊號：6221242100024（1/1），有效期為2003年5月21日至2023年5月30日；礦長王益輝安全資格證證書編號：安全資證甘煤監字第06Z140號，有效期自2006年12月30日至2009年12月30日；礦長資格證證書編號：甘煤礦長資證第0683號，有效期自2007年2月至2010年2月。
金廟溝煤田屬金廟溝煤盆地的一部分，處于北山華力西褶皺帶二道井一江旗山復背斜東段，煤田總體構造形態為一疊加、不對稱的向斜構造。煤田內斷層發育。井田走向長2000m，傾斜長2150m，面積約3.7786km2。采深從+1500至+950m。可采煤層為兩層，即煤3和煤4層，為長焰煤，總厚度為11.39m～24.05m，煤層傾角13°～23°。煤3頂板以灰色粉砂巖為主，局部為細砂巖或中砂巖，底板為中砂巖；煤4頂板主要為中砂巖，僅局部為粉砂巖，底板一般為砂巖，個別為粉砂巖或泥巖。礦井地質儲量1721.7萬噸，工業儲量1521.6萬噸，可采儲量1124.7萬噸。
礦井采用斜井開拓方式，有主井和風井兩條井筒，主井承擔礦井的提煤、運矸和進風，風井承擔運送人員和回風。井下采用走向長壁采煤方法，工作面落煤為打眼放炮，采高2.2米，開幫進度0.8米，刮板輸送機運煤，工作面采用摩擦式金屬支柱支護。主井采用箕斗提升，絞車型號為STP-16型單滾筒提升機，井下用皮帶運輸機運煤，用固定式礦車人力推車運輸。采用單回路電源供電，并配備1000kw、330kw型柴油發電機各一臺作為備用電源。礦井水文地質條件簡單，正常涌水量為5m3/h,最大涌水量為8m3/h。
該礦屬低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量0.32m3/min，相對瓦斯涌出量2.76m3/t。煤塵具有爆炸危險性，煤層自燃傾向性等級為Ⅰ級，屬容易自燃煤層，發火期為3～5個月。通風方式為中央并列抽出式，配備了兩臺型號為BDK6504No11軸流式主要通風機，一臺工作，一臺備用，礦井總進風量為1310m3/min，總回風量為1420 m3/min。礦井安裝了一套監測監控系統，型號為TG102N,配備安全監測傳感器3類6個，其中一氧化碳傳感器1個，位于總回風巷，甲烷傳感器4個，分別位于總回風巷、1292運輸大巷、1300運輸順槽和1334采煤工作面，溫度傳感器1個，位于1292運輸大巷。事故發生前一氧化碳傳感器檢測出CO超限并報警，監控主扇開停傳感器已于2009年5月因不能正常運行被拆除。
礦井沒有灌漿滅火系統，采取的防滅火措施主要是及時對采空區進行封閉，加強對井下密閉的檢查，按規定使用一氧化碳檢定儀對可疑地點及采掘回風流氣體進行測定。
肅北縣金廟溝礦區經國家地震局蘭州地震研究所鑒定，地震基本烈度鑒定書【蘭震（9）烈高003號】認為，“肅北縣金廟溝礦區的地震基本烈度為六度”。 2009年9月18日10時31分肅北縣地震局發布震情信息：經甘肅省地震臺網測定2009年9月18日7時14分50秒在我省肅北縣馬鬃山鎮附近（北緯41.8度，東經97.1度）發生Ml5.6級地震。據此事故調查組在甘肅地震信息網查詢結果：據中國地震臺網測定，北京時間2009-09-18 07:14:49 在酒泉市肅北蒙古族自治縣 (北緯41.8度,東經97.1度) 發生MS4.8級地震。震中距金廟溝礦區約100km。
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事故發生在主井口向下374米處的井筒內，該處井筒的正上方有一煤倉，高度約10米，從煤倉上口向下分別穿過煤3層和煤4層。煤倉的掘進直徑為3.0米，凈直徑為2.4米，周圍支護采用混凝土砌筑，壁厚0.3米。該煤倉只為1415采煤工作面服務，其上口與1415工作面運煤聯絡巷相通，運煤聯絡巷與1415采煤工作面運輸順槽相通。2000年10月1415工作面開始回采，至2001年6月該工作面沿走向推進170米時，因在工作面東南部，有一小窯報廢井與該工作面采空區相通，產生漏風使采空區的浮煤發生氧化并自燃，大量煙霧串至1415工作面，該工作面被迫后退，留設了隔離煤柱并對采空區進行了封閉，另開了一條切眼進行回采，2002年7月該工作面回采結束，煤倉隨即報廢，在處理報廢煤倉時，底部蓬有少許木料，從煤倉上口向下灌注了0.5噸的混凝土，用煤和矸石將煤倉充填。由于采空區與小窯報廢井相通，煤倉及采空區封閉不嚴，存在長期漏風現象，導致采空區的浮煤氧化并復燃，火區逐漸擴大蔓延至1415運煤聯絡巷，引燃了煤倉內的煤和矸石，隨著煤倉內部溫度不斷升高，縮口處的混凝土發生膨脹變形，致使煤倉下口的老虎口承受不了上部煤及矸石的重量，陰燃的煤、矸石與有害氣體突然沖出，產生明火引燃井筒內煤倉老虎口附近的木支護，產生大量的煙霧和CO有毒氣體致使總回風巷的CO傳感器超限報警。
�。ㄋ模┌踩O管情況
截止事故發生時，肅北縣安全生產監督管理局及金廟溝安監站在今年對肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦共進行安全檢查22次，分別下達了整改指令書和復查意見書。其中7、8、9月下達指令書10份， 9月12日、9月15日和9月18日進行日常檢查時傳達了酒泉市安監局、肅北縣政府及安監局關于確保國慶60周年期間的安全，要求從9月20日至10月10日停產放假的通知，同時下達了指令書，提出了明確要求。事故發生當天，肅北縣安全生產監督管理局金廟溝安監站沒有安排人員值守，組織全部人員去附近四勘院索戰武金礦進行安全檢查，肅北縣安全生產監督管理局有關人員去非煤礦山檢查安全工作。
二、事故經過及搶救、善后處理情況
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2009年9月19日7時，采煤隊長郭效學帶領17名工人先后乘坐副井人車入井，下井后按各自分工到1292采煤工作面從事采煤和維修巷道作業。班長白中全發現井下刮板輸送機電路故障，掛鉤工侯文東配合白中全與地面聯系派人維修刮板輸送機,因刮板輸送機沒有修好，采煤工作面暫時沒有放炮落煤。11時，侯文東到皮帶巷聞到很小的煙味，沒有在意就去了采煤工作面。約13時，侯文東又到皮帶巷聞到明顯的煙味，懷疑是主井口附近的房間里有人給火爐子生火，然后乘坐人車升井，到主井口后沒有發現生火,他就給礦長康應東匯報了井下有煙味的異常情況。與此同時,康應東接到了技術員成國榮的報告，稱瓦斯監控系統顯示回風巷CO濃度達到47ppm，瓦斯監控系統持續報警。13時30分康應東給董事長諸葛志文匯報了情況，13點50分，諸葛志文決定立即啟動重大災害緊急處理預案，通知下井作業的17名工人全部撤離井下，14時25分17名工人全部升井到地面，14時45分諸葛志文通知機電隊長李支胡關閉井下電源。15時30分，康應東決定從主井下井偵查CO超限原因，隨即安排副礦長馬文魁、技術員成國榮、采煤隊長郭效學、采煤工趙國興下井查看情況，4人帶著自救器和礦燈從主井進入了井下。約16時30分，馬文魁、成國榮、趙國興從主井升井，留下郭效學查看井下電纜受損情況。升井后的馬文魁對諸葛志文和康應東說：“在1358至1405水平之間主井井筒頂板著火冒煙，著火原因可能是昨天馬鬃山地震造成頂板產生裂隙，致使上水平采空區著火的煤屑從地震開的裂縫處冒落到1405水平以下20來米的木棚絞梁處，引燃頂梁，問題不大，只需要滅火器和水桶就可以把火澆滅了。”16時50分，康應東說到井下打6聲鈴地面就把風機停了，然后他帶著馬文魁、成國榮、趙國興和采煤班長于斌5人將滅火器和水桶裝上礦車入井滅火，到達井下現場后，發現火勢很大，根本無法撲滅，為了防止高壓電纜被燒壞，康應東決定關掉主扇，當時信號鈴打不響，康應東派于斌步行到井口通知停風機和提升礦車，于斌回到地面通知絞車工向上提升，然后關掉風機。礦車升至地面后，發現礦車上沒有人。諸葛志文感覺到停風機措施不當，隨即通知將風機打開。約17點20分侯文東乘坐礦車下井察看情況，到達距井口180m～190m時，看見馬文魁趴在巷道底板上，侯文東急忙下車發現馬文魁已經失去知覺，在馬文魁下方2米處看見成國榮倚靠在井筒巷幫上，再往下十幾米看見康應東也趴在底板上不省人事，侯文東感覺情況不妙，急忙往井口爬，出井向地面人員求救。
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17時25分，侯文東爬到地面后向諸葛志文報告了井下情況，諸葛志文立即安排于斌、董桂文、王雙虎帶著自救器下井救人。同時給礦區安監站副站長兼救護中隊隊長相宏打電話匯報，因手機沒有信號，無法取得聯系，隨即派付方灶到安監站和救護隊匯報情況，得知安監站和救護隊人員全部到金礦檢查去了，諸葛志文隨后通知金廟溝礦區衛生所醫生來到事故井口準備進行急救。
于斌、董桂文、王雙虎3人到事故現場后發現馬文魁、成國榮、康應東、郭效學4人均不省人事，只有趙國興還有知覺。于斌、董桂文、王雙虎3人急忙將5名遇險人員抬到礦車上，用礦燈和喊話的方式向地面發信號提升礦車，地面接到信號后將遇險的5人和王雙虎、于斌運送到地面，董桂文在證實后面沒有其他人后隨即升井。
17時50分，肅北縣安全生產監督管理局金廟溝安監站副站長相宏帶領有關人員趕到事故井口，同時井下5名遇險人員全部被救出井口，趙國興在痛苦掙扎，郭效學有微弱呼吸，其余3人失去知覺。金廟溝礦區衛生所醫生立即給趙國興輸氧氣，給其余4人做人工呼吸。此時，相宏和諸葛志文分別給肅北縣安全生產監督管理局打電話匯報，因通訊信號不好無法接通。20時30分，康應東、馬文魁、成國榮、郭效學4人經搶救無效確診死亡，尸體被送往酒泉市第二人民醫院太平間，傷者趙國興被送往酒泉市人民醫院搶救治療，現已無生命危險，病情平穩。
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事故發生后，肅北縣委、縣政府成立了善后處理工作組，協調處理善后事宜，經過耐心細致的工作，給遇難者家屬一次性賠付28.5-35萬元，善后工作得到妥善處理，目前礦區及社會穩定。
�。ㄋ模﹤鋈藛T基本情況
姓 名 性別 民族 年齡 文化程度 職務 工種 籍 貫 參加工作時間 傷亡程度 安全教育情況
康應東 男 漢 39 大專 礦長 甘肅玉門 1990年5月 死亡 已培訓
馬文魁 男 漢 35 大專 副礦長 甘肅平涼 1994年3月 死亡 已培訓
成國榮 男 漢 31 中專 技術員 甘肅秦安 1998年7月 死亡 已培訓
郭效學 男 漢 44 初中 采煤隊長 甘肅鎮原 1984年10月 死亡 已培訓
趙國興 男 漢 39 初中 采煤工 甘肅天祝 2009年3月 受傷 已培訓
三、事故原因及性質
（一）直接原因
在處理主井井筒火災的過程中，礦長和管理人員冒險滅火作業，違章指揮人為切斷主要通風機電源，停止井下抽風，致使井下風流方向突然逆轉，高濃度CO有毒氣體無法排出，造成正在災區滅火作業的五人中毒。
�。ǘ╅g接原因
1、該礦安全管理不到位，沒有嚴格執行重大災害應急預案和防滅火技術措施。在查明發火地點和原因后，對火勢的蔓延程度和火情的危險性估計不足，在明火范圍迅速擴大的情況下，沒有及時撤離火災現場，等待專業救護隊進行滅火，而在沒有安全員和瓦檢員監護檢查的情況下違章冒險進行滅火作業。
2、該礦安全責任制度落實不夠，安全意識淡薄。事故前5小時礦井監測監控系統開始持續報警，總回風CO傳感器顯示數據超限并逐漸增大，未引起礦方高度重視，反應遲緩，沒有及時查明原因進行處理，直到井下人員發現煙霧升井匯報后，才組織人員下井偵查，且沒有制定滅火的具體方案，采取的滅火措施不當，盲目處置，延誤了有效處理著火點的最佳時機。
3、礦井“一通三防”管理不到位，瓦斯檢查制度不落實，不執行密閉巡回檢查制度。沒有對采空區和巷道火區密閉進行有效管理，未進行火區巡回檢查和觀測有毒有害氣體濃度和溫度，沒有發現原采空區密閉不嚴出現漏風，也不能及時發現發火征兆和處理高溫火點。
4、該礦安全隱患排查治理工作不到位，沒有建立完善的火災監測系統。未制定有針對性的開采易自燃煤層的綜合預防煤層自然發火措施，沒有建立自然發火預測預報制度和定期檢查分析礦井存在的防滅火安全隱患。事故前一天馬鬃山地區發生地震后，也沒有組織有關人員對井下是否發生異常情況進行檢查。
5、該礦對職工的安全培訓教育不夠，職工安全意識淡薄，缺乏井下滅火的基本知識，對一氧化碳氣體的危害認識不足，在處理井下火災時沒有檢測災區有毒有害氣體濃度，沒有使用安全防護器具，也沒有采取任何安全防護措施。
6、肅北縣安全生產監督管理部門安全監管職責履行不夠，金廟溝礦區安監站和救護隊沒有嚴格落實值班制度，事故發生時全部人員外出檢查，沒有留守值班人員；日常監督檢查不嚴不細，沒有發現該礦長期不檢測一氧化碳氣體濃度和溫度，未督促該礦嚴格落實火區巡回檢查制度；雖然在事故前一天對井下和地面進行了安全檢查，但沒有檢查發現該礦存在發火預兆的安全隱患。
（三）事故性質
通過調查取證、查閱有關圖紙資料，經過綜合分析，認定酒泉市肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦“9•19”較大瓦斯事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
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1、康應東，礦長，主管礦井安全生產全面工作。不落實隱患排查治理工作制度，在主井筒火勢迅速蔓延的情況下，不執行重大災害應急預案和防滅火技術措施，冒險進行滅火作業，違章指揮人為切斷主要通風機電源，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。
2、馬文魁，副礦長，分管礦井機電運輸工作。在發現和處理主井筒火災時，對火勢的蔓延程度和火情的危險性估計不足，不執行重大災害應急預案和防滅火技術措施，違章進入災區冒險滅火作業，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。
3、成國榮，技術員，分管礦井“一通三防”管理工作，不執行火區巡回檢查制度，未督促檢測有毒有害氣體濃度和溫度，沒有檢查發現采空區密閉不嚴出現漏風，未制定有針對性的開采易自燃煤層的綜合預防煤層自然發火措施，沒有建立自然發火預測預報制度；在處理主井筒火災時，對存在的安全隱患認識不足，違章冒險進行滅火作業，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。
4、郭效學，采煤隊長。安全意識淡薄，缺乏必要的滅火知識，不執行重大災害應急預案和防滅火技術措施，違章進入災區冒險滅火作業，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。
5、趙國興，采煤工。安全意識淡薄，缺乏必要的滅火知識，在沒有檢測災區有毒有害氣體濃度，沒有使用安全防護器具和未采取任何安全防護措施的情況下，違章進入災區冒險滅火作業，對事故的發生負有主要責任。鑒于其在事故中受傷，免予追究責任。
（二）給予政紀處分人員
1、于斌，采煤班長。安全意識淡薄，缺乏必要的滅火知識，在沒有檢測災區有毒有害氣體濃度，滅火人員未使用安全防護器具和未采取任何安全防護措施的情況下，盲目聽從指揮，違章通知人為停止井下抽風，對事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款的規定，建議給予于斌處以1萬元的行政罰款。
2、諸葛志文，中共黨員，肅北縣凱富礦業公司金廟溝煤礦董事長。安全責任制落實不夠，在得知井下發火時，未嚴格執行重大災害應急預案，沒有及時組織撤離滅火人員，等待專業救護隊進行滅火，也沒有及時制止管理人員違章指揮和冒險作業，對事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款的規定，建議給予諸葛志文處以3萬元的行政罰款。
3、王益輝，肅北縣凱富礦業公司金廟溝煤礦現任法人代表。安全責任制不落實，對職工安全培訓教育不夠，沒有認真貫徹重大災害應急預案，也沒有組織對重大災害處置措施進行演練，長期不在煤礦，對礦井安全生產疏于管理，對事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款的規定，建議給予王益輝處以2萬元的行政罰款。
4、列金龍，中共黨員，肅北縣安全生產監督管理局金廟溝安監站工作人員。作為駐礦安監員，安全監督檢查不嚴不細，沒有檢查發現該礦長期不檢測一氧化碳氣體濃度和溫度，未督促該礦嚴格落實火區巡回檢查制度；事故前一天對該礦井下和地面進行安全檢查時，沒有檢查發現該礦存在的安全隱患。對事故的發生負有重要責任。建議給予列金龍行政記過處分。
5、相宏，中共黨員，肅北縣安全生產監督管理局金廟溝安監站副站長兼礦山救護中隊隊長，主持安監站全面工作。多次帶領人員對該礦進行日常安全檢查，沒有發現該礦存在的安全隱患；安全監管措施不力，沒有嚴格落實值班制度，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予相宏行政警告處分。
肅北縣凱富礦業公司金廟溝煤礦“9•19”較大瓦斯（CO中毒）事故的發生，暴露出肅北縣安全生產監督管理局在煤礦安全監管方面存在漏洞，煤礦安全監管不力，建議責令肅北縣安全生產監督管理局向肅北縣人民政府作出深刻的書面檢查。
五、對事故責任單位實施行政處罰的建議
酒泉市肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦發生一起較大瓦斯（CO中毒）事故，造成4人死亡，1人受傷。該起事故是一起責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款的規定，建議給予酒泉市肅北縣凱富礦業有限公司金廟溝煤礦處以34萬元的行政罰款。
以上對事故單位及責任人共處以40萬元的行政罰款。
六、防范措施和建議
（一）該礦要深刻汲取事故教訓，制定切實可行的滅火方案和安全技術措施，認真落實防滅火措施和火區管理制度，只有經取樣化驗證實火已熄滅后，方可允許啟封作業，但必須由專業救護隊負責啟封工作，絕不允許私自打開井口密閉，擅自組織人員入井。
�。ǘ┑V井要加強“一通三防”技術管理工作，強化現場管理和安全基礎管理，深刻汲取事故教訓，嚴格落實瓦斯檢查制度，必須認真檢測一氧化碳氣體濃度和井下溫度，在日常自查自糾和安全隱患排查治理工作中，加強對火區的檢測和密閉的管理，及時消除事故隱患，防止同類事故發生。
�。ㄈ┰摰V要嚴格按照國家七部委下發的《關于加強小煤礦安全基礎管理的指導意見》的規定，補充修訂各種管理制度，尤其要完善防滅火的各項制度和措施，認真編制有針對性的重大災害應急預案并組織進行演練，堅決杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律的現象。
�。ㄋ模┑V井要重新建立健全安全生產管理機構，配齊安全生產管理人員，認真組織開展“三項崗位人員”的培訓和全員安全培訓教育工作，所有下井人員必須做到應知應會，熟悉本礦井下各種災害的預防措施，按照規定經過培訓考試合格后方可下井作業。
（五）礦井要認真執行隱患排查治理制度和各項規定，切實落實企業的主體責任。對歷次省、市、縣煤礦安全監管監察部門查出的隱患和問題，要按照“四定”的原則進行整改，經市、縣煤礦安全監管部門驗收符合安全條件后，方可恢復生產。
�。┟C北縣安全生產監督管理部門要進一步加強對煤礦的安全監管和日常檢查工作，認真落實安全監管責任，加大監管力度，督促煤礦認真落實各項制度和措施，切實排查和治理安全隱患。同時要加強值班和駐礦盯守工作，認真組織學習專業知識和有關法律法規，不斷提高業務能力和執法水平。