一、事故單位概況

　　（一）白銀市豐源順煤業有限公司概況

　　白銀市平川區富順煤礦與平川區瀚德煤礦是甘肅省人民政府[2007]38號文件批準的資源整合礦井，兩對礦井整合后更名為白銀市豐源順煤業有限公司，整合方案擬保留主、副、風井三條井筒、其余井筒廢棄。白銀市工商部門對該公司企業名稱進行預核準，企業法定代表人路世昌。事故發生前，正在按程序辦理資源整合的相關核準文件。

　　（二）平川區富順煤礦概況

　　富順煤礦位于白銀市平川區紅會煤田邊緣地帶，距平川區政府所在地28km，行政區劃屬平川區共和鄉兄弟村管轄。礦井設計生產能力3萬噸/年，于1990年建成投產，2005年與相鄰的合順煤礦（已關閉）合并進行技術改造，礦井名稱變更為平川區富順煤礦。該礦屬私營股份制企業，法寶代表人路世昌。礦井采礦許可證、煤炭生產許可證、安全生產許可證和工商營業執照由于處于資源整合暫停延期而均已過期，礦長安全資格證和礦長資格證仍在有效期內。

　　礦井處于白銀市市屬115萬噸資源范圍內，井田巖層呈單斜構造，走向N16°E,傾角13°；含煤兩層，一層煤為主要可采煤層，平均厚度10.6米，二層煤為次要可采煤層，平均厚度2.7米；礦井屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性，煤層為易自燃煤層具有自燃傾向性，自然發火期為3～6個月；礦井采用階段斜井開拓方式，有主井和風井兩條井筒；采用機械抽出式通風，主井進風，風井回風，風井安設了一臺型號為KB54-4-No.8型（5.5kW）主要通風機，事故發生時該風機未接電源，礦井處于自然通風狀態；主井在四級下部車場處與風井相通，四級下山中部甩車場至六級巖巷工作面（約480米）由一臺5.5kW局部通風機供風，風筒材質為非抗靜電非阻燃的纖維編織帶，直徑為300mm，風筒口距六級下山巖巷工作面5m；礦井主井絞車房安裝兩臺絞車，型號為：JT-1000型（45kW）（未纏繩）和JT-0.8×0.6型（30kW），主提升為單鉤串車提升，井下運輸為一噸固定式礦車，平巷為人力推車運輸；礦井安裝的瓦斯監測監控系統不能正常工作。礦燈房內只有一臺廢舊礦燈充電架，礦燈由職工自行保管和充電，當天入井作業人員未隨身攜帶自救器。

　　（三）事故地點概況

　　事故發生后，由于井下CO等有毒有害氣體濃度嚴重超限，為防止發生次生事故，平川區政府對富順煤礦采取了封閉井口、拉閘斷電、遣散務工人員、派駐專人盯守等措施。至目前仍未開啟井口，因此事故調查人員無法入井勘察事故現場。根據調查取證和靖遠煤業集團公司救護大隊提供的事故救援偵查報告分析認定：事故發生在主井六級下山巖巷維修工作面巷道內，該工作面迎頭退后5米處巷道頂部冒落，上方有一廢棄煤巷，兩條巷道相差高度約5米。

　　（四）安全監管情況

　　平川區富順煤礦經批準為資源整合礦井后，礦井停產進入資源整合程序。 2008年12月24日平川區煤礦安全監管部門下發了“資源整合、證照不全煤礦立即停止井下包括礦井維修在內的一切作業，嚴禁人員入井，集中精力加快煤炭資源整合相關手續及證照的辦理工作”的監管指令。2008年12月24日白銀市政府召開安全生產緊急會議后，平川區煤炭安全生產監督管理局以[2008]103號文件責令所有資源整合、證照不全的煤礦立即停止井下包括礦井維修在內的一切作業，要求各煤炭管理分站逐礦落實并進行不間斷的巡查，煤管局派人進行督查。平川區煤炭安全生產監督管理局紅會煤管分站于12月25日對平川區富順煤礦的絞車進行了強制封鎖，紅會煤管分站分別于2009年1月5日、2月23日、3月5日三次向該礦下達了嚴禁人員入井作業的現場處理決定書，并根據平川區煤管局的統一安排和部署，紅會煤管分站副站長帶領負責該礦的特派員（屬紅會煤管分站人員）等人采取白天或夜晚、定期或不定期的對該礦進行巡回檢查，平川區煤管局也派人多次進行督查，在多次巡查或督查中均未發現該礦有違法入井作業的現象。事故發生后調查人員發現2009年2月份和3月9日至12日有入井作業的記錄。３月13日，該礦又擅自組織人員入井作業。

　　二、事故經過及搶救、善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2009年3月13日9時30分，該礦負責生產工作的副礦長楊樸組織11名工人入井作業，代班長裴建宗和王維鴻、馬送的給（別名馬忠）、牛小躍、崔智慧5人維修煤巷支護，蒙進財、海玉、崔小兵、蒙占常4人清理維修巖巷，張績、張明福2人開絞車。當日10時20分到達各自崗位后開始作業。在六級下山巖巷工作面，蒙進財和海玉清渣裝車，崔小兵和蒙占常提車運輸，清理完3車渣后，蒙進財和海玉感覺惡心、渾身無力，于是調換工作，蒙進財和海玉提車并運出平巷，崔小兵和蒙占常到工作面清渣裝車。約15時，蒙進財和海玉推車返回平巷口時，發現蒙占常倒在六級下山斜巷內，崔小兵倒在后面不遠處，蒙進財和海玉急忙下去把蒙占常背到平巷口，由蒙進財扶著蒙占常，海玉到煤巷維修工作面找人救援。

　　（二）事故救援過程

　　煤巷維修工作的5人聽了海玉的救援要求后，立即前往六級巖巷組織搶救，到達六級平巷處看見蒙進財已昏迷，馬忠、牛小躍和崔智慧背著蒙進財往外走，裴建宗和王維鴻向里走發現蒙占常口吐白沫昏迷不醒，王維鴻急忙背起蒙占常往外走，裴建宗繼續往六級下山去救崔小兵。王維鴻背著蒙占常到五級下山時，遇見牛小躍、崔智慧返回進去搶救。馬忠和王維鴻將蒙占常、蒙進財抬至礦車內用絞車逐級向上提升。約16時，海玉連續向地面打電話匯報井下發生的事故，要求派人入井組織搶救。當王維鴻、馬忠、海玉、張明福將蒙占常、蒙進財提升至三級平巷口時，遇見從地面下井的生產礦長楊樸和技術員岳國治，簡單分析情況后，楊樸帶領岳國治和張明福趕往六級下山救援，蒙占常、蒙進財由其它人員負責運送升井救治。

    17時41分該礦向平川區煤炭安全生產監督管理局報告了事故，18時10分，靖遠煤業集團公司救護大隊接到平川區煤管局請求救援通知，于18時23分趕到事故礦井，立即展開救援工作。18時45分救護隊員到達五級車場30米處發現第1名遇難礦工，此處CH4濃度0.4%，CO濃度0.6%，CO2濃度0.2%，溫度23℃；向前35米處發第2名遇難礦工，此處CH4濃度0.4%，CO濃度0.8%，CO2濃度0.2%，溫度23℃。19時10分，到達六級下山10米處發現第3名遇難礦工，此處CH4濃度0.4%，CO濃度0.8%，CO2濃度0.2%，溫度23℃；向前50米發現第4名遇難礦工，此處CH4濃度0.4%，CO濃度0.8%，CO2濃度0.2%，溫度25℃；繼續向前60米處（距離巖巷工作面迎頭20米），發現3名遇難礦工，此處CH4濃度0.4%，CO濃度0.8%，CO2濃度0.2%，溫度25℃。

　　當日21時34分7名遇險人員全部運送升井現場施救后，被送往醫院醫治無效死亡。救護隊員對井下所有巷道進行了搜救，沒有發現其他人員，隨后救護隊員安全升井。

　　（三）善后處理

　　事故發生后，平川區委、區政府認真開展善后工作，成立了善后處理工作組，協調處理善后事宜，迅速落實善后措施，善后工作得到妥善處理，保持了礦區和社會穩定。

　　（四）傷亡人員基本情況

　　姓 名   性別  民族  年齡  職務/工種  籍貫        參加工作時間   傷亡程度  安全教育情況

　　崔小兵  男    漢族  35    采掘工    山西省沁水縣 2009年2月26日  死亡      未經安全培訓教育

　　楊  樸  男    漢族  43    生產礦長  甘肅省靖遠縣 1996年         死亡      未經安全培訓教育

　　岳國治  男    漢族  45    技術員    甘肅省平川區 2000年         死亡      未經安全培訓教育

　　牛小躍  男    漢族  50    采掘工    山西省澤州縣 2009年2月26日   死亡     未經安全培訓教育

　　崔智慧  男    漢族  44    采掘工    山西省晉城市 2009年2月26日   死亡     未經安全培訓教育

　　裴建宗  男    漢族  31    代班長    甘肅省北道區 2009年1月15日   死亡     未經安全培訓教育

　　張明福  男    漢族  44    絞車工    甘肅省靖遠縣 2009年1月8日    死亡     未經安全培訓教育

　　三、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　該礦在井下六級下山巖巷維修作業過程中，由于頂板冒落與上部廢棄巷道貫通，致使大量的CO等有害氣體涌入作業地點；同時礦井主要通風機未運轉，局部通風機安設位置不當，不能排出CO等有害氣體，造成１名作業人員中毒；礦方在危險狀態下盲目組織施救，又造成6名人員遇難。

　　（二）間接原因

　　1、該礦拒不執行市、區兩級政府及監管部門有關證照不全的礦井停止井下一切作業及嚴禁人員入井的監管指令，采取多種方法躲避監管、私自組織人員入井作業。

　　2、該礦安全管理混亂，入井作業人員和特殊工種人員未經培訓，未召開班前會，沒有安全員、瓦檢員等特種作業人員隨同入井，入井人員未隨身攜帶自救器，沒有跟班礦領導，礦井通風設施不完整。

　　3、該礦安全主體責任不落實，安全管理機構不健全，安全管理制度不執行，主要負責人及主要管理人員缺乏法律意識，安全意識淡薄，不重視安全生產，長期不駐礦組織指揮安全生產工作。

　　4、該礦未對從業人員進行培訓，從業人員缺乏必要的安全知識及基本的自救互救知識和能力，對長期廢棄巷道可能產生有毒有害氣體的認識不足，作業前和作業過程中未對現場有毒有害氣體進行檢測；也未制定應急預案，事故發生后，其他人員在未佩戴任何防護器具且未采取任何安全防護措施的情況下違章指揮、盲目施救。

　　5、平川區煤炭安全生產監督管理局紅會煤管分站安全監管責任不到位，安全監管措施不力，雖然對該礦進行了定期或不定期的巡查和督查，但對該礦長期違法違規組織人員入井作業的情況未能及時發現和有效制止。

　　（三）事故性質

　　通過調查取證、查閱有關圖紙資料，經過綜合分析，認定白銀市平川區富順煤礦“3•13”較大瓦斯事故是一起責任事故。

　　四、對事故有關責任人員的處理建議

　　（一）免予追究責任的人員

　　1、楊樸，生產礦長，沒有經過有關部門許可、擅自組織人員入井作業；事故發生后違章指揮、盲目施救，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　2、岳國治，技術主管，“一通三防”管理工作不到位，未能及時排除礦井通風中的重大安全隱患，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　（二）建議移交司法機關處理人員

　　1、路世昌，礦長、法定代表人，安全生產第一責任者，無視國家法律法規，拒不執行不得入井作業的監管指令，對事故的發生負有主要責任。建議吊銷礦長資格證和安全資格證，5年內不得擔任任何煤礦的主要負責人或者礦長，因其行為已涉嫌刑事責任追究移交司法機關進行追究。

　　2、李榮鑫，平川區煤管局紅會煤管分站駐該礦特派員，對該礦存在的私自入井作業行為應當及時發現并按照監管指令的要求制止，但至事故發生時沒有發現和制止，對事故的發生負有監管責任。鑒于白銀市人民檢察院已對其立案調查，建議另案處理。

　　（三）給予黨、政紀處分人員

　　1、李培豐，副礦長，協助路世昌管理礦井，未依法履行安全生產管理職責，對事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第二款的規定，建議給予李培豐處以3萬元的行政罰款。

　　2、李生榮，中共黨員，平川區煤管局紅會煤管分站副站長，負責紅會區域所有煤礦的日常監管工作，多次帶領特派員李榮鑫等人到該礦巡查，但對該礦長期違法入井作業的現象未能及時發現并采取必要措施，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予李生榮行政記大過處分、黨內警告處分。

　　3、張曉波，中共黨員，平川區煤管局紅會煤管分站站長，主持煤管分站全面工作。沒有組織督查和發現該礦長期違法入井作業，監督檢查不力，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予張曉波行政記過處分。

　　五、對事故責任單位實施行政處罰的建議

　　1、白銀市平川區富順煤礦發生一起較大瓦斯（CO中毒）事故，造成7人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款的規定，建議給予平川區富順煤礦處以40萬元的行政罰款。

　　2、白銀市平川區富順煤礦屬納入資源整合的礦井，按照《國務院辦公廳轉發安全監管總局等部門關于進一步做好煤礦整頓關閉工作意見的通知》（國辦發〔2006〕82號）先關閉后整合的規定，先關閉該礦井，然后進行資源整合，并按照建設項目審批(核準)和管理。

　　以上對事故單位及責任人共處以43萬元的行政罰款。

　　六、防范措施和建議

　　（一）按照《國務院辦公廳轉發安全監管總局等部門關于進一步做好煤礦整頓關閉工作意見的通知》（國辦發〔2006〕82號）要求，對納入資源整合的礦井必須先關閉，然后進行資源整合，并按照建設項目審批(核準)和管理。

　　（二）平川區煤炭安全生產監督管理部門要進一步加強對煤礦企業安全生產工作的監督檢查，充實專業人員，加大監管力度，嚴查隱患，狠抓整改。

　　（三）平川區所有煤礦的風井必須安設兩臺同等能力的主要通風機；局部通風機必須安裝在進風巷道中，距回風口不得小于10米，風筒采用抗靜電、阻燃風筒；礦井監測系統必須完善可靠，運行正常。

　　（四）按《煤礦安全規程》的規定配齊自救器，并建立自救器發放、檢驗、維護、保管、檢身等制度，確保每一入井人員隨身攜帶自救器。

　　（五）認真開展職工安全培訓工作，特殊工種作業人員要做到全部持證上崗，新招工人必須按照規定進行培訓，考試合格者，方可下井。