一、事故發(fā)生單位基本情況
�。ㄒ唬┑V井概況
天祝隆德煤業(yè)有限責任公司位于天祝縣炭山嶺鎮(zhèn)東拉溝口，礦井行政隸屬天�？h炭山嶺鎮(zhèn)管轄。該礦井始建于1993年，1996年10月建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力6萬噸/年。該礦現(xiàn)為股份制企業(yè)，由徐淵、謝海發(fā)、施昌樹、武東善等4人合股經(jīng)營。
該礦持有采礦許可證：證號6200000820027，有效期至2017年5月；安全生產(chǎn)許可證：證號（甘）MK安證許字【2008】X221Y2，有效期至2010年9月30日；煤炭生產(chǎn)許可證：證號206206230232，有效期至2010年9月；營業(yè)執(zhí)照：證號620000200009081，有效期至2010年9月；礦長徐淵持有礦長資格證證號為0888號，礦長安全資格證證號為甘A050302225。
礦井井田內(nèi)煤系地層為中下侏羅統(tǒng)，含煤三層，中層煤為可采煤層，平均厚度3.22m，沿走向變化較小，煤層結(jié)構(gòu)復雜，夾石較多，煤層傾角16～20°。
礦井2007年“三項鑒定”結(jié)果為：CH4相對涌出量9.01m3/t，CO2相對涌出量9.30m3/t，屬低瓦斯礦井；煤塵具有爆炸危險性；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃。
礦井采用反斜井單水平上下山開拓，巷式高落法開采。礦井現(xiàn)有主井、風井兩條井筒，主井進風，風井回風，通風方式為中央分列機械抽出式，風井安裝兩臺FBCZ-№9.0/15型軸流式主要通風機，一臺運轉(zhuǎn)、一臺備用。井下局部通風采用JBT52-2型局扇，抗靜電、阻燃風筒通風。
礦井通風情況：2009年3月1日測風主井進風量377m3/min、2440運輸巷風量385.6 m3/min、2550總回風巷風量443 m3/min、風井回風量449m3/min。井下主要進風、回風巷道中均無風門等通風構(gòu)筑物。2470水平二臺溜子道第一上山巷道于2008年12月中旬冒落，風路阻斷，該礦在第一上山巷道外約8m處開掘第二上山溝通風路，掘進過程中，由架設(shè)在2470水平頂板巷內(nèi)的5.5Kw局扇向工作面供風。
礦井已安裝瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，井下分別在2440環(huán)形車場以里運輸巷內(nèi)、2470水平一臺溜子道機頭處各安設(shè)1個甲烷傳感器；在風井口安設(shè)有甲烷傳感器、CO傳感器及風速傳感器各1個。2470水平二臺溜子道未安設(shè)甲烷傳感器。
截至事故發(fā)生時，該礦未通過天祝縣復產(chǎn)驗收恢復生產(chǎn)，而于3月11日夜班第一次安排工人進入2470水平二臺溜子道第一上山巷道作業(yè)。
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根據(jù)救護隊救援報告反映，技術(shù)分析及調(diào)查取證判斷，事故發(fā)生在該礦2470水平二臺溜子道，爆源地點為2470水平第二臺溜子道第一上山內(nèi)。二臺溜子道為梯形全煤巷道，上寬1.7米，下寬2.3米，高1.8米，采用木棚支護，棚距1.0米。第一上山巷道上、下口處已冒嚴，冒落區(qū)內(nèi)有大塊冒落煤矸；第二上山巷道口處風筒有燒焦痕跡，以里風筒被落煤埋壓；兩條上山除第二上山下口處有幾架木棚支護外均未支護。
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天祝隆德煤業(yè)有限責任公司春節(jié)停產(chǎn)放假后，于2009年2月13日向天�？h煤管局上報了復工維修申請，天�？h煤管局2月16日以天煤管發(fā)[2009]07號文件批復，同意礦井按提出的維修內(nèi)容從事井下維修，并提出相應(yīng)要求。該礦整改維修工作完成后，于2月23日向天�？h煤管局上報了請求復產(chǎn)驗收的報告，天�？h政府2月26日組織驗收工作組對該礦檢查，發(fā)現(xiàn)其井下存在問題較多，要求該礦繼續(xù)維修整改。
2009年以來天祝縣煤管局及炭山嶺煤管站于2月13日至3月5日共對該礦檢查7次，分別下發(fā)了檢查文書，要求該礦對存在的問題按照有關(guān)要求進行整改，未經(jīng)檢查驗收不得進行采掘作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和事故類別
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2009年3月11日夜班，帶班副礦長郭君安排三個班共25人下井作業(yè)。20時左右，第一班由火興文帶領(lǐng)陳德龍、陳德元、李香珊、朱延清、種登元等6人入井到副井二級下山聯(lián)絡(luò)巷維修架棚，至3月12日0時30分左右6人工作結(jié)束后升井。
23時30分，由郭君主持召開了班前會。安排第二班由劉靈帶領(lǐng)劉金山、趙泉、董連剛、李國玉等5人在2470水平二臺溜子道清理落煤；第三班共9人分成3個組在2440運輸平巷3個掘進面作業(yè)，趙峰帶領(lǐng)王啟勝、朱學勇3人在1號面，趙興述帶領(lǐng)陳仲軍、陳秀義3人在2號面，李中維帶領(lǐng)陳海明、任文全3人在3號面；安排運輸工牟七三、吳泰山在2440運輸平巷推車運輸。并安排了瓦檢員陳澤春負責2470水平劉靈班的安全和瓦斯檢查，安全員王學強負責2440水平的安全檢查。
班前會后，趙峰領(lǐng)取了9kg炸藥、20發(fā)雷管；趙興述領(lǐng)取了6kg炸藥、20發(fā)雷管；李中維領(lǐng)取了9kg炸藥、40發(fā)雷管；劉靈班未安排爆破任務(wù)，未領(lǐng)取炸藥、雷管。23時40分各班人員相繼入井。跟班副礦長郭君于23時50分由副井入井，下井后依次檢查各工作地點的安全情況。與瓦檢員陳澤春一起檢查了2470水平二臺溜子道內(nèi)的瓦斯和安全情況，未對第一、第二上山巷道內(nèi)的情況進行檢查，就一個人下到2440水平。
工作過程中，陳澤春于12日凌晨約2時10分到2440水平向李中維借走10發(fā)雷管，并從趙峰處拿走3kg炸藥，到2470 二臺溜子道第一上山處理巷道內(nèi)冒落的大塊煤矸。凌晨5時4分，當郭君行至2440運輸巷環(huán)形車場口25kw絞車處時，聽到一聲悶響，隨即巷道內(nèi)布滿黑色煙塵，井下發(fā)生了瓦斯爆炸。
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事故發(fā)生后，郭君帶領(lǐng)運輸班工人去往2470水平溜子道查看，行至人行上山（軟梯）口時，感覺溫度較高，再未進入，隨即返回2440運輸巷環(huán)形車場。同時，地面監(jiān)控系統(tǒng)也于5時4分報警，顯示總回風CO濃度為999ppm，顯示總回風瓦斯?jié)舛葹?.58%。監(jiān)控系統(tǒng)操作員向礦長匯報了情況，電話通知井下撤人。郭君隨即帶領(lǐng)井下工人升井。
經(jīng)地面清點人數(shù)后發(fā)現(xiàn)，在2470水平二臺溜子道內(nèi)工作的第二班劉靈、劉金山、趙泉、董連剛、李國玉等5人和瓦檢員陳澤春被困井下。該礦立即打電話向窯街煤電集團公司救護中心天祝中隊求救并向天�？h有關(guān)部門報告了事故情況。窯街煤電集團公司救護中心天祝中隊接到救護中心救援指令后，調(diào)集三個救護小隊于7時45分趕赴事故礦井搶險救災(zāi)，對井下災(zāi)區(qū)進行偵查。8時33分入井偵查到2470水平溜子道內(nèi)CH4濃度為0.30%，CO2濃度為0.1%，CO濃度為0，O2濃度為19.0%，溫度25℃。由于瓦斯爆炸導致2470水平一臺溜子道巷道有冒落，救援人員積極疏通。于15時10分搜救人員在2470二臺溜子道內(nèi)發(fā)現(xiàn)了6名被困人員，已全部遇難。經(jīng)救護隊員和該礦職工的共同努力，于21時30分將本起事故中遇難的6名礦工尸體全部搬運出井，救援工作結(jié)束。
（三）善后處理情況
天�？h人民政府配合礦方與遇難人員家屬共同協(xié)商處理善后事宜，家屬情緒穩(wěn)定，6名遇難人員善后工作已于3月17日全部處理妥善。
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經(jīng)調(diào)查認定，該起事故為瓦斯爆炸事故。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
（一）傷亡人員情況
姓 名 性別 民族 年齡 工種 籍貫 到礦時間 安全教育情況
陳澤春 男 漢 43 瓦檢員 甘肅古浪 2003年3月 本礦培訓
劉 靈 男 漢 40 采掘工 內(nèi)蒙古赤鋒 2009年3月 未培訓
劉金山 男 漢 42 采掘工 內(nèi)蒙古赤鋒 2009年3月 未培訓
趙 泉 男 漢 55 采掘工 內(nèi)蒙古赤鋒 2009年3月 未培訓
董連剛 男 漢 36 采掘工 遼寧建平 2009年3月 未培訓
李國玉 男 漢 44 采掘工 內(nèi)蒙古赤鋒 2009年3月 未培訓
（二）直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失243萬元。
四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)
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礦井2470水平二臺溜子道第一上山巷道冒落，風路不暢，導致瓦斯積聚并達到爆炸界限；瓦檢員在處理大塊冒落煤矸時,違章放炮引起瓦斯爆炸。
�。ǘ╅g接原因
1、該礦通風和瓦斯管理混亂，“一通三防”工作嚴重不到位。井下主要進風、回風巷道中均無風門等通風構(gòu)筑物，作業(yè)地點未進行風量分配。工作前未對第一上山巷道的瓦斯情況進行檢查并采取措施處理；二臺溜子道未安裝瓦斯傳感器，不能實時監(jiān)測該巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛燃白兓闆r，致使這段巷道瓦斯?jié)舛惹闆r無法掌握，積聚的瓦斯不能及時處理。是造成該起事故的主要原因。
2、該礦未嚴格按照批復的維修方案及措施進行維修，安排工人超范圍在未經(jīng)批準作業(yè)的地點進行作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。
3、該礦用工制度混亂，職工安全教育培訓工作嚴重不到位。劉靈等5名遇難礦工當天到礦，未經(jīng)安全培訓就安排入井作業(yè)，是造成事故發(fā)生的重要原因。
4、該礦安全責任制不落實，井下現(xiàn)場管理混亂。礦井總工程師長期無專職人員擔任；井下特種作業(yè)人員配備不足，2470水平瓦檢員陳澤春身兼安全員，無安全員跟班；爆炸物品領(lǐng)用和管理存在嚴重漏洞，炸藥、雷管未按規(guī)定保管使用，被當班瓦檢員隨意借拿挪用，是造成事故發(fā)生的又一重要原因。
5、天�？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局炭山嶺煤管站未及時發(fā)現(xiàn)和制止該礦超范圍維修作業(yè)的違法行為，對該礦存在的安全隱患失察，監(jiān)督檢查工作存在漏洞，是造成事故發(fā)生的又一原因。
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通過調(diào)查取證，該礦通風和瓦斯管理混亂，“一通三防”工作嚴重不到位，導致工作地點瓦斯超限；超范圍安排工人在未經(jīng)批準作業(yè)的地點進行作業(yè)；職工未經(jīng)安全培訓就入井作業(yè)；違章放炮引起瓦斯爆炸。據(jù)此認定天祝隆德煤業(yè)有限責任公司“3•12” 較大瓦斯事故是一起責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免于追究責任的人員
陳澤春，當班瓦檢員，負責當班各工作地點的瓦斯檢查及2470水平二臺溜子道工作地點的安全檢查。工作中對二臺溜子道第一上山巷道內(nèi)瓦斯情況未及時檢查和發(fā)現(xiàn)超限現(xiàn)象，并私自從別處借拿炸藥、雷管處理巷道內(nèi)冒落大塊煤矸，違章放炮引爆瓦斯，對事故的發(fā)生負直接責任。因其已在事故中死亡，建議不再追究責任。
（二）建議移交司法機關(guān)處理人員
1、謝海發(fā)，副礦長，實際全面負責礦井的安全及生產(chǎn)工作。安全管理工作松懈，隱患排查治理不重視，礦井“一通三防”和瓦斯管理工作嚴重不到位，爆炸物品管理制度和“一炮三檢”制度不落實，組織工人超范圍進入2470水平二臺溜子道第一上山作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議吊銷其煤礦安全管理人員安全資格證。并建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
2、徐淵，礦長，企業(yè)法人代表。該礦安全生產(chǎn)第一責任者，礦井安全管理以包代管，職工安全生產(chǎn)教育和培訓工作嚴重不到位，崗位安全責任不落實，礦井隱患排查治理報告制度等安全管理制度未嚴格落實，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款、第四十條的規(guī)定，建議給予罰款2.4萬元的行政處罰，并建議吊銷其煤礦主要負責人安全資格證和礦長資格證。并建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
�。ㄈ┙ㄗh給予處分和行政處罰的人員
1、郭君，副礦長，分管全礦機電運輸管理工作，當班跟班礦長。安排工人在未經(jīng)批準及長時間未有效通風的二臺溜子道第一上山巷道進行維修作業(yè)；當班跟班期間，對事故地點巷道的通風和瓦斯情況未安排徹底檢查，安全情況掌握不清，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款、第四十條的規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元的行政處罰，并建議吊銷其煤礦安全管理人員安全資格證。
2、溫得盛，副礦長，分管全礦安全管理工作。對2470水平二臺溜子道第一上山長時間冒落，風路阻斷未有效通風，造成巷道內(nèi)積聚大量瓦斯的重大安全隱患未進行排查治理，安全檢查存在嚴重漏洞，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款、第四十條的規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元的行政處罰，并建議吊銷其煤礦安全管理人員安全資格證。
3、吳林山，副礦長，分管全礦通風管理工作。未認真落實崗位職責和安全責任，對該礦通風管理和瓦斯檢查工作把關(guān)不嚴，沒有組織排查井下通風和瓦斯治理方面存在的重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二款、第四十條的規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元的行政處罰，并建議吊銷其煤礦安全管理人員安全資格證。
4、馬成漢，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站派駐天祝隆德煤業(yè)有限責任公司安監(jiān)員。監(jiān)管工作不細致，沒有發(fā)現(xiàn)該礦在2470水平的維修工作未經(jīng)批準，未能及時制止該礦超范圍作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予行政記大過處分。
5、朵延斌, 中共黨員，天�？h煤管局炭山嶺煤管站副站長，分管天祝隆德煤業(yè)有限責任公司。沒有發(fā)現(xiàn)該礦在未經(jīng)批準的范圍作業(yè)，對礦井通風管理方面長期存在的安全隱患未及時督促整改，對事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分。
6、鄧發(fā)軍，中共黨員，天�？h煤管局炭山嶺煤管站站長。對天祝隆德煤業(yè)有限責任公司的日常安全監(jiān)管工作未督促做實做細，對事故的發(fā)生負有重要監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分。
天�？h煤炭安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對煤礦的安全監(jiān)管工作不嚴格,對該起事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任。建議天�？h煤管局向天�？h人民政府作出書面檢查;建議天祝縣人民政府向武威市人民政府作出書面檢查。
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天祝隆德煤業(yè)有限責任公司安全責任制不落實，安全隱患排查治理不重視，礦井通風管理混亂，瓦斯檢查制度和爆炸物品管理制度未嚴格執(zhí)行，職工安全教育培訓工作不到位，不認真落實繼續(xù)整改維修的監(jiān)管指令，導致發(fā)生“3•12”較大瓦斯爆炸事故。根據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第13號令）第十五條第二款之規(guī)定，建議對該礦處以罰款35萬元的行政處罰。
對天祝隆德煤業(yè)有限責任公司和該礦主要負責人合計罰款41.6萬元。
六、事故防范措施和整改措施
1、天祝隆德煤業(yè)有限責任公司要加強礦井技術(shù)管理，合理布置井下采掘巷道，完善礦井通風系統(tǒng)，加強礦井通風管理和瓦斯管理，完善礦井監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)并保持運行正常,徹底杜絕采掘工作面無風、微風作業(yè)。
2、認真做好職工安全生產(chǎn)教育和培訓工作，加強新工人入井前的培訓和老工人復訓及特種作業(yè)人員的安全培訓工作，增強職工安全生產(chǎn)意識和自保、互保能力，狠反“三違”，堅決杜絕違章作業(yè)和無證操作現(xiàn)象。
3、要健全和完善各項安全管理制度，落實各崗位安全責任制，強化礦井安全基礎(chǔ)管理，抓好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)，嚴格落實火工品管理及“一炮三檢”、“三人連鎖”放炮制度，特別是井下炸藥、雷管的保管和使用，要嚴格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、要認真落實各級煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察指令，做好礦井安全生產(chǎn)隱患排查、治理和報告工作，對存在的安全隱患和問題要制定整改方案，認真落實，確保整改到位。
5、事故后該礦井下已出現(xiàn)明火，井口被封閉。在滅火前要制定科學合理、切實可行的滅火方案，并經(jīng)天祝縣煤管局審查同意后方可實施。未經(jīng)天�？h人民政府批準同意，任何人員嚴禁入井。
6、建議天祝縣人民政府完善煤礦安全監(jiān)管機制和體制，加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，加大對煤礦安全監(jiān)管部門的投入和支持，配足相關(guān)專業(yè)管理人員，逐步解決監(jiān)管人員自收自支的問題，充分調(diào)動安全監(jiān)管人員的工作積極性。
7、天祝縣人民政府要認真汲取事故教訓，提高認識，進一步強化煤礦安全監(jiān)管職責，加大對轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)的監(jiān)管力度, 督促礦井加強日常安全管理，解決生產(chǎn)中存在的問題，確保礦井安全。
8、武威市人民政府要加大煤礦整頓關(guān)閉工作力度，嚴格按照省政府小煤礦資源整合的相關(guān)要求和部署，加快推進全市煤礦整頓關(guān)閉工作。