“違章”之說，引起上訴
　　2002年10月11日早晨，懷化市一家針織印染廠漂染車間的倉庫突然著火，著火時從里面跑出兩個人來，緊接著就是一連串的爆炸。人們還來不及施展撲救，倉庫就已成了一堆發臭難聞的廢墟，價值數十萬元的化工原料付之一炬。
　　從倉庫里跑出的兩個人，一個是保管員吳某，另一個是檔車工陸某。他們共同向領導和公眾敘述了事故的發生經過——
　　早晨一上班，保管員吳某為了給檔車工陸某發放亞氯酸鈉，二人一起來到漂染車間隔壁一間倉庫。他們一打開庫門，就“強烈感到濃濃的刺鼻悶腦氣味，熏得眼睛都難睜開。”（工人的原話）。他們都知道這是倉內化工原料散發的氣味，而且早已習慣；只是今天的氣味比往常更濃一些，令人格外難受，因此他們想盡快搞完離開這里。
鐵桶內的亞氯酸鈉已結塊，吳就用一根長鐵管去搗碎。已搗了兩回，原料仍不夠稱量。又搗第三回，誰知這一次剛將鐵管伸進去，桶里就閃火星，接著一股火焰噴出桶口，迅速擴散。吳和陸轉身剛跑出庫房，爆炸猛烈發生了，而且接二連三。
之后，工廠的事故報告，上級主管部門的通報，當地的新聞媒體的報道，消防部門的調查結論，都說著同一句話：“由于工人違章作業，用長鐵管敲擊危險化學品，引起爆炸．．．．．．”
法院一審依據刑法第一百三十四條:“工廠、礦山、林場、建筑企業或者其他企業、事業單位的職工，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑�！毙�判吳某二年有期徒刑。
吳某對有關部門認定的事故經過沒有異義，唯獨對“違章作業”這4個字，怎么也想不通�！坝瞄L鐵管搗碎結塊的亞氯酸鈉并非是一朝一夕的做法，而是多年的一貫做法，過去，沒出這事之前，工廠領導、技術干部人人看到，個個知曉，從沒有人制止過，或提出其他的辦法。怎么一出事，就成違章了？違背了哪一章哪一款呢？你總得拿出個章程”
盡管工廠方面在法庭上出示了一紙“關于亞氯酸鈉不準用鐵器敲擊”的規定。但吳卻堅持說，那是工廠在這次出事之后臨時搞的，出事之前他從來沒見過那“玩意兒”。
吳某依法向法院提出上訴。
“亞氯酸鈉結塊究竟可不可以用鐵器敲碎，成為本案的一個關鍵問題。”
于是應有關部門的邀請，筆者和有關專家一起參加了事故原因的再調查。

調查，從模擬試驗開始
我們調查的第一步，首先從亞氯酸鈉引燃引爆試驗開始。2002年10月28日上午，在工廠一塊空坪中央的水泥臺上擺放著一小堆(0.5公斤)白色粉末亞氯酸鈉。它與事故中的亞氯酸鈉一樣，是同一個廠生產的，也是同一批購進的產品。試驗者用燒紅的長鐵絲，朝著粉末插去。開始動作很慢，小心翼翼。幾番下來，不見動靜。于是鐵絲越燒越紅，穿扦又猛又快，還是毫無反應。后來干脆燃起一把明火，向它投去，也沒點燃。走近仔細看，才發現僅有少量的熔化，放出些氣體。
然后，我們又用各種鐵器以各種方式敲擊樣品，它依然沒有任何動靜。
“亞氯酸鈉并不燃，也不爆”。旁觀的不少人驚訝了，就連兩名現場證人也急著一再申明，他們前面講的事故經過，完全是真實的。
那么這“亞氯酸鈉”是什么東西呢？
《化學危險品實用手冊》（化學工業出版社,1992年出版）第521頁是這樣記載的：“亞氯酸鈉（NaCIO2）,強氧化劑。按照危險化學品分類，GB5.1類51046，屬二級無機氧化劑。白色晶體或結晶粉末，稍具吸濕性。純的亞氯酸鈉比較穩定……在攝氏175度受熱分解放出氧。”很顯然，它完全符合我們現場實驗情況。
什么又叫“強氧化劑”呢？在這本書中做了如下說明：“氧化劑系指處于高氧化態，具有易分解放出氧(氯、氟等)和熱量的無機氧化劑，包括含有過氧基的無機物。這類物品本身不一定可燃，但可以導致可燃物燃燒。與松軟的粉末狀可燃物能組成爆炸性混合物，對熱、震動或摩擦較敏感。有些氧化劑與易燃物、有機物、還原劑等接觸，即能分解引起燃燒和爆炸。”
我們再看亞氯酸鈉的危險特性：“在與有機物混合，受摩擦、沖擊時即發生爆炸。與木屑、棉花或稻草接觸會燃燒；與硫磺混合也要爆炸……”
為此，我們把調查的焦點聚集在出事前的倉庫情況。

倉庫，猶如一個化學地雷陣
根據有關方面和當事人共同回憶，通過現場測繪，我們得到了這么二幅圖畫：

出事的倉庫，是車間屋檐下的一個窄長的簡易棚。上面蓋著石棉瓦，四周是磚墻，就只有一個門，沒有窗戶；里面剛好一個人高，中間橫著一條水溝。
一進門，左側是兩噸多的甲酸，右側是120個用完甲酸后的空桶，大都沒有蓋或沒蓋好。
這甲酸又是什么呢?
甲酸，別名“蟻酸”，是一種無色的揮發性液體，具有刺鼻的惡臭。危險化學品分類為GB8.1類81101。一級有機酸性腐蝕物品。它的危險特性：可燃，爆炸極限范圍在18%-57%。遇硫酸、氧化劑能激烈反應。
與甲酸相距2.5米寬的是5噸的亞氯酸鈉。前面說過，它是強氧化劑，雖然本身不燃，卻能使通常情況下難燃的物質變得易燃，原來易燃的物質變成更易燃，甚至于爆炸。與有機物混合，摩擦、沖擊都能爆炸。
也就是說，在通常情況下，甲酸蒸氣濃度爆炸極限下限必須達到18%以上。而在氧化劑作用下，它的蒸氣爆炸下限濃度可以大大低于18%，甚至可能在9%以下。
因此在任何一本化學品儲存、使用書上，都有這樣的警句：“嚴禁氧化劑與可燃物質共儲混放。”
《常用化學危險品貯存通則（GB 15603-1995 ）》第6．7條規定：易燃液體、遇濕易燃物品、易燃固體不得與氧化劑混合貯存，具有還原性氧化劑應單獨存放。第5．4．1條款：貯存化學危險品的建筑必須安裝通風設備，并注意設備的防護措施。第6．3條規定：遇火、遇熱、遇潮能引起燃燒、爆炸或發生化學反應，產生有毒氣體的化學危險品不得在露天或在潮濕、積水的建筑物中貯存。
然而就在這2.5米寬，14米長,陰暗潮濕，又不通風的倉庫，塞進了18種化學原料，總重10噸以上，還有兩百個空桶和其他雜物。
值得一提的是，在棚內右側后頭，是十幾種化學品的混放區。那里有比汽油更易燃的甲醛等，也還有更強烈的氧化劑重鉻酸鈉等�？梢赃@么說，在這不通風的庫內，隨著時間的推移，既使不要外來力，也能自動引爆。
這亂塞一氣的倉庫，比較一個精心設計的化學地雷陣，也不遜色。

措施，竟如此短命
在發生事故的半年之前，2002年3月14日。該廠另一位倉庫保管員在稱量亞氯酸鈉時，由于磅秤上殘留有硫化堿（一種易燃固體），相互一接觸，立即著火，燒掉了十幾公斤亞氯酸鈉。
這曾引起工廠的高度重視，為亞氯酸鈉修建專庫，并訂立了倉庫保管制度。盡管如此，他們并沒有完全讀懂這個紅色的警告，忽視了它更重要的另一面，即應加強對可燃液體（甲酸、甲醛等）、易燃固體（硫化堿、石蠟等）的安全儲存，應把它們分別放到通風、干燥的場所，嚴禁與氧化劑接觸，或同庫存放……
于是這就給后面的更大事故的發生，留下了隱患。
令人驚訝的是，那個原本就很不夠完整的措施，也只有一個月多一點的“壽命”。4月下旬，工廠頭兒購的新車沒地方擺放，竟看中了新建亞氯酸鈉專庫。頭兒又決定把亞氯酸鈉搬出專庫，擠進這已經很危險的倉庫。這一舉措，不僅大大催化事故的發生，而且成倍擴大了事故損失。

答案，應該清楚了
吳某在法庭上反復講到他心中的一個不解之謎。“我頭兩回捅擊亞氯酸鈉結塊，用勁都很大，它不起火。而第三回才開始捅，我根本沒來得及用勁，鐵管剛放入，它竟起火了。真不知道是為什么？”。
其實這個問題很簡單。甲酸蒸氣是逐漸進入桶內的。第一、二回捅擊時，桶內的甲酸蒸氣濃度較低，尚未達到爆炸極限。當第三回捅料時，桶內甲酸蒸氣濃度已達到其爆炸極限，在亞氯酸鈉的氧化作用下，起火爆炸，完全是在情理之中。
據說事故之后，有過這么一段趣味問答。
問：“倉庫著火，你們跑出來做什么？”
答：“到外面取滅火器。”
問：“滅火器怎么會放到外面？”
答：“如果不在外面，那你今天就沒問的了。”
問：“為什么？”
答：“我們已不在人間了，你問誰去�！�
是呵，靠兩雙手，兩支滅火器，說什么也對付不下整個空間已形成的爆炸性混合氣體，甚至還會搭上兩條性命。
同樣，假如工人不用鐵管捅擊，那么他的其他正常工作行為，如物品摩擦、碰撞，靜電火花都有可能引起同樣的爆炸�？磥恚�這一災難在這個特殊的倉庫發生是不可避免的。
導致這次事故的主要原因，是把強氧化劑與可燃液體等混合儲存。工廠的化學品管理制度，在化學品分類保管上，特別是對可燃物質管理沒有明確，違反了《常用化學危險品貯存通則》。
在本案二審中，法院采納了我們的技術鑒定，工人被“無罪釋放”。

安全，必須向科盲宣戰
有人把這次事故，說成是1993年深圳“8·5”大火的異地“重演”。有點道理。
我們不妨重溫一下《深圳市清水河化學危險品倉庫“８·５”特大爆炸火災事故調查報告》中有關事故原因分析結論的一段話——
……公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天４號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在８號倉旁辦公室內集中控制�，F場勘察發現４號倉電線為穿管導線，調查組認為４號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：
１．經反復查證，列出了４號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在４號倉內，此外倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。
２．倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，４號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。
8月5日上午，從４號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角）經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運４號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。
３．４號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。
４．文獻專著記載工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50℃，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。
北京理工大學實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。
以上分析說明：４號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。
這報告寫得好，擺事實，講道理，有根有據的。應該是今天�；�品管理人員的一份最好的學習資料。
隨著科學技術進步和發展，各式各樣的化學品，走進了工廠、社交場所和家庭。然而，“安全的化學品是沒有的，只有制造、處理和使用化學品的安全方式�！�
我們很多人不理解它的“安全方式”，于是，打火機用的丁烷氣瓶，放進了家用電冰箱，引起爆炸和傷亡；也有把電石和氧氣瓶混著放，造成火災；也有的出了事，還找錯原因，不僅不能吸取教訓，還誤判錯判，造成冤案……
大力宣傳科普知識，向“科盲”宣戰，是安全管理的當務之急。特別是從事領導工作和搞安全管理的人員，千萬不能不懂裝懂。筆者曾聽到過工廠同志的批評：“咱們工人不懂，是瞎干；你們不懂，沒出事就瞎查；出了事，原因又瞎找；受處分的，跟著瞎挨。結果是，事故也就瞎來，一個又一個，而且一個比一個大�！�

專欄作家簡介:
趙鑄新  就職于湖南省懷化市化工行業管理處，曾任安全科科長、科技科科長、行業辦副主任、市政協常委等職。1991年12月11日到發生爆炸事故的黔城雙氧水廠調查，推翻了原調查組關于“超壓爆炸”的結論，找出了這次事故的真正原因；據此撰寫的報道，獲得全國首屆安全生產征文一等獎。多年來，在全國報刊發表有關安全的論文、報道、新聞照片有600多篇，先后獲得過首都產業報協新聞照片二等獎、中國化工報新聞一等獎、湖南省新聞監督獎等；11次被評為湖南省化工系統安全管理先進個人。

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