系統理論方法的焦點集中于人與其工作任務間相互關系的細節。要說明在這種相互作用中的心理邏輯過程,最重要的是與感覺、記憶、理解、決策有關的過程,并要辨識事故將要發生時的狀態特性。例如,對于一個事故,瑟利(Surry,1969)的模式考慮兩組問題,每組包含三個心理學的成分:對事件的感知、對事件的理解(認識活動)、行為響應。第一組關注危險的構成,第二組關注于危險放出。在此期間,如果不能避免危險,將產生損壞或傷害。如圖所示。
三個心理學成分共有六個問題,按感覺→認識→行為響應的順序排列。如果前面對任何一個問題的處理失敗,都立即導致不希望的形勢(危險迫近、造成傷害或物質損壞)出現;如果每步都處理成功,則最后導致無危險或無損壞(傷害)。在第一組中如處理成功,使危險不能構成,就不存在第二組的問題(危險放出)。當危險構成部分(第一組)處理失敗之后,在危險放出期間倘能處理成功,也不會導致人受傷害或物質受損壞。?
表 幾種致因理論對調查和預防的指導意義?
致因理論 |
對調查的指導 |
對預防的指導 |
單因素理論 |
目標:鑒定單個原因或主要原因?調查只需很少時間 |
對傷害的原因加以簡單的預防措施(個體防護,需要注意的提示,危險機械的防護) |
違章論 |
著重于查責任者,查違章和錯誤很少涉及產生失誤的條件 |
預防措施通常是提醒規章的要求 |
線性理淪(Demino模型) |
1.鑒定“危險條件”和“危險行動”的時間 2.接序性? 3.經常使用檢查表? 4.調查結果很大程度上取決于調查者的經驗 5.預防的成分弱 |
結論通常與危險行動有關 |
多因素理論 |
1.費力地研究以收集事實 (環境、當事人、媒介等) 2.著重于每個事故的偶然特性? 3.在收集事實方面沒有相應的標準? 4.需要復雜的統計處理 |
對各個案例的判斷分析作用不大,而更適用于統計(趨向、表、圖等) |
再例如,海爾(Hale,1970)認為當人們在對付事情的真實狀況時失效,或者說對事情的真實狀況不能做出適當的響應時,事故就會發生。像瑟利一樣,海爾模式也集中于“進行中”的系統運行,集中于操作者與運行系統間的相互作用。這一點通過把模式描述成一個閉環清楚地顯示出來。他們的反饋環考慮了以下的部分:①情況被察覺;②信息被處理;③操作者采取行動以改變形勢;④新的察覺、處理、響應。?
把人因系統理論方式成功地引向調查方法論的,是法國國家安全研究所的Monteau和美國事件分析公司的Bellner。表10-5給出了幾種致因理論對事故調查和預防方面的指導。