摘要：利用SHEL模型圍繞水上交通事故中的人為因素進行分析，從船員與設備、船員與程序、船員與環境、船員之間四個方面進行分析，提出減少人為差錯的措施和建議，減少和避免水上交通事故的發生。

　　關鍵詞：SHEL模型人為因素水上交通事故

　　在社會生產活動中，人是最積極最活躍的因素，同時又是最不穩定，最難控制規范的因素，因此人是事故的主體，人的失誤或不安全行為是事故發生的主要原因。而“人為因素”通常是指與人有關的任何因素，可包括生活和工作環境中的人，人與機器、程序和環境的關系，還包括人與人之間的關系。人的機體和本性、人的知識、能力和極限以及在單獨工作與作為團隊工作時的行為，這是人為因素主要關心的問題。在本文中，人為因素僅限指由于船員的人為原因所造成的影響船舶航行安全的因素。

　　人為因素的表現形式及分類

　　國際海事組織在1993年通過了《船舶配員中的疲勞因素和安全》A.772（18）號決議，開始關注人為因素對船舶航行安全和海洋防污染方面所起的重要影響。1997年6月，國際海事組織所屬的海上安全委員會和海洋環境委員會發布了《人為因素統一術語》，將海上事故中的人為因素的主要表現歸納為：1）人的行為能力的降低，如精神創傷、身體疾病、疲勞、消極怠工；2）海上環境，如自然環境惡劣、船舶不合理設計對人為因素的影響；3）安全管理，如操作知識不足、缺乏聯系和協調、對規則和標準的認識不足；4）運營，如工作計劃有缺陷、軟硬件資源管理不善、規章、程序或習慣的錯誤應用；5）腦力勞動，如缺乏對局面的認識、辨認錯誤、識別錯誤等等。

　　同時，水上交通事故中人為因素分類從錯誤的性質來看，還可以將人為因素分為基于技能的錯誤，是指船員在執行一項非常熟悉的，不用有意識地去思考如何去做的工作時的疏失和失誤。基于規則的錯誤，是指船員執行一系列熟悉的操縱程序時，由于對狀況識別產生了錯誤，在采取反應行動時，應用了錯誤的法規或選擇不正確的程序。基于知識的錯誤以及復合錯誤，是指船員面對一個不熟悉的狀況，有沒有可供參考的程序時的疏忽或者處置錯誤。復合錯誤即指復合式“技能、法規、知識”等方面的錯誤。

　　SHEL模型的定義及應用

　　“SHEL”概念首先由ElwynEdwards教授于1972年提出，FrankHawkins于l975年用如下圖表描述了該模型。該模型有助于形象地描述系統中各因素問的相互關系，是根據傳統的“人-機-環境”系統發展而來的。

　　差錯容易產生在以人為中心的與硬件、軟件、環境及與其他人之間的接點上。因此，對人為因素進行管理可以對接口的粗糙邊緣進行管理。

　　水上交通事故人為因素的SHEL模型分析

　　根據SHEL模型分析所得，船員、設備、程序、環境四個要素在船舶航行系統內相互影響和制約，并通過相互間作用來影響整個系統的可靠性和安全性，可用如下系統圖來表示，其中關鍵是通過增強、調整和改進船員這個“生命件”要素來提高船舶航行的安全系數。

　　1．加強船員與船舶設備之間的協調

　　近年來，由于船舶設備和系統構造功能全面而精化，科技含量和自動化程度提高，對船員在理論知識、技術應用、操作控制和維護管理等方面提出高標準、高要求。同時高度集成設備的不穩定性和難修復性常導致設備突發性故障、損壞和系統運作的混亂，這些都給船舶航行安全帶來了事故隱患。為此，只有通過對船員在操作時及時發現設備和系統的不正常狀況，進過分析，熟悉其性能，掌握其易差錯點，并進行及時維護，發揮船員的主觀能動性才能發揮高性能設備的優勢，確保船舶航行安全。

　　事故統計資料表明，因新上崗船員對船舶設備性能不熟悉，操作失誤，而導致船舶失控的事故時有發生。因此我們要通過加強對船員的質量控制和基本能力的培訓來進一步提高船員的實際適任能力。例如，在崗前培訓階段，應根據《海員培訓、發證和值班標準國際公約》1995年修正案的要求，組織船員學習專業理論知識，指導新技術的應用加強對船員“動手能力”的培訓力度，通過使用模擬器、實驗設備和其它實操訓練，幫助船員進一步掌握船舶航行操縱、通信導航、輪機系統、貨艙裝卸等現代化設備的工作原理及其性能。在對船員進行在職教育的階段，應及時做好船員知識更新工作，強調對設備和系統進行周期性檢查和維護保養的重要性，以確保設備和系統的可靠性，消除設備因素對船舶航行安全的影響。

　　2．加強船員與規章程序之間的協調

　　在一些水上交通事故調查筆錄中我們可以發現一些船員自認為“藝高膽大”，經常為圖省事、省時間，擅自違反航行操縱程序、隨意調整航行線路、不遵守當地法規，最終釀成災害。這些行為的本質就是船員未能按照規章制度和標準操作程序進行船舶航行，導致管理無序化。

　　2002年7月1日，ISM規則的全面實施標志著用“管理標準化”來制約人為差錯的發生率的管理理念在全球海運安全管理領域的普及，ISM規則規定各船公司必須建立、運行和保持符合其規定的公司安全管理體系（SMS），確保人員、船舶、操作、應急、SMS文件得以有效控制，確保履行其相關公約、法規等強制性規定和考慮建議性要求。

　　為更好地提高船員對規章程序的理解和應用能力，建議船公司要建立一套完整的安全教育和培訓制度，要通過法規制度的宣傳教育，安全理論教育、安全操作行為和良好習慣的示范教育，事故分析危害性等內容的安全教育，不斷增強船員的“法制”觀念，提高其安全意識和工作責任感，在實施過程中可實施無懲罰主動報告制度，就是在人為差錯未發生前查找問題根源，識別人為差錯的根源、及表現形式從而采取針對措施，就能有效地防止人為差錯的發生。第二階段就是要在“要我安全”的基礎上建立企業安全文化，向“我要安全”轉變，轉變安全管理動力，在“我能安全”前提下積極主動進行安全操作和安全管理，及時發現和消除事故隱患。

　　3．加強船員與環境之間的協調

　　在一些異常惡劣的環境下，船舶本身的狀況難以適應。如在霧中航行、發生碰撞、擱淺、觸礁、在大風浪航行容易使船舶設備發生突發性故障或損害，使船舶失控，造成貨物傾斜或船舶沉沒。如1999年11月24日，搭載312人的客貨混裝輪“大舜”號遭遇大風浪，在調整航向時船舶橫風橫浪行駛，船舶大角度橫搖，由于船載車輛系固不良，產生位移、碰撞，致使汽車甲板起火，船機失靈，經多方施救無效，最終翻沉，造成282人死亡，直接經濟損失達9000萬元。事故的教訓是慘重的，對于這類環境因素的影響，可以通過人為努力和正確使用船舶設備來調整船況以適應環境，利用其有利的一面，規避其不利的一面，消除危險因素或把事故發生的概率降低到最低程度。

　　大量研究表明，船員的心理特性是隨著內在因素和外在條件和時間的改變而變化的。通常雨霧航行、進出港、進出通航密集區或遭遇大風浪時，船舶駕引人員心理壓力較大，容易急躁冒進或優柔寡斷，最終形成錯誤的判斷和行為，導致事故的發生。因此海事管理機構、船舶培訓機構和船舶管理公司應幫助船員加強對影響航行安全的各種外界因素的研究和探討，掌握惡劣氣象等因素影響安全航行和災害性天氣干擾下應采取的安全措施。船員應正確使用船上航行設備和系統，采取各種有效的安全措施避離和消除通航密集區、狹水道及復雜航段的危險因素，并通過專業知識培訓和應急應變技能訓練，提高船員適應外界環境突變的能力，改變和降低外界不利因素的影響。

　　4．加強船員之間的協調

　　眾所周知，中國船員英語能力偏差，尤其口語能力更是中國船員的最大缺陷，由于在語言溝通上存在障礙對航行安全構成威脅甚至造成海事的案例比比皆是。因此對于船員的海事英語知識所要達到的標準要求如下:足夠的英語知識，能使高級船員使用海圖和其他海事出版物，并能在和他船或岸臺通信以及使用多種語臺的船員履行高級船員職責時，清楚地表達其中包括使用并理解被IMO標準海事通信用語所代替的標準海事用語的能力。同時船公司應積極主動關心船員隊伍建設，拓寬公司與船員間的聯系和溝通渠道，及時發現船員隊伍中存在的隔閡與矛盾，對個別有心理障礙的船員及時采取措施加以引導，對由于個體性格差異、工作疲勞或受其它環境影響而出現的船員之間相互抵觸、不合作甚至報復打擊等傾向或行為時，應及時加以疏導，必要時進行人員調整，避免給船舶安全造成威脅。