事故經(jīng)過：2002年4月13日9時，鉆井X公司45XX隊在沾188-1井準備起井架施工，用12.5mm鋼絲繩作引繩穿38mm起動鋼絲繩，因井場前方嚴重返漿,故用定滑輪固定在井架底座右前側(cè)改變引繩方向，由拖拉機向井場后方牽引，副隊長呂某站在井架底座右側(cè)水泥基礎(chǔ)上指揮拖拉機牽引引繩，牽引過程中導向滑輪吊鉤突然斷裂，滑輪順勢飛出，打在呂某的胸部，搶救無效死亡。
事故類型：物體打擊
事故原因：
1、引繩導向滑輪吊鉤突然斷裂，是造成此次事故的直接原因。
2、呂某指揮拖拉機牽引時，所站的位置處于導向滑輪鋼絲繩夾角以內(nèi)，是造成此次事故的主要原因。
3、改變穿起動繩施工工藝前，在沒有核對載荷的情況下，盲目選用引繩導向滑輪并違規(guī)操作，是造成事故的另一原因。
標準操作：
1、改變穿起動繩施工工藝前，要組織有關(guān)人員對其安全性進行論證，符合安全要求后方可實施；
2、現(xiàn)場指揮人員應(yīng)站到安全區(qū)域內(nèi)，否則不許施工。
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