一、事故基本概況：
2008年9月23日下午，舟山船廠集配分公司鉗工組組長金某，鉗工王某、張某、李某、鉗工輔助工余某、張某，起重輔助組組長嚴某，起重輔助工葉某、張某、朱某、越某及螺旋槳服務商陳某共12人在舟山船廠江灣分廠西船塢900箱22#船尾部進行螺旋槳槳葉安裝。14時左右，起重組的工人將第一片槳葉吊到了螺旋槳軸上，開始準備安裝，這時，服務商陳某提出安裝這個葉子需要扳力矩，要用一個套筒和扭力扳手，金某便離開船尾到車間去拿扳力矩的工具，在此之前，金某叫嚴某到船塢上去吊第二張槳葉，嚴某也離開現場到船塢上等吊車。14時20分左右，當鉗工將第一片槳葉用螺帽旋在槳轂上固定后，起重輔助工準備將豎直向上的槳葉轉至槳轂下方，這時在螺旋槳西面方向的越某對還站在槳轂上的李某說將鉤在槳葉部專用吊裝夾具上的吊鉤拿掉。當即，李某將吊鉤拿掉，并離開槳轂，待在一邊。與此同時，起重輔助工張某在螺旋槳東面的第二層跳板上（距離地面約3M），鉗工輔助工張某在螺旋槳西面的第二層跳板上，兩個人一前一后拉兩只副鉤葫蘆的鏈子，將捆綁著的槳葉緩慢朝逆時針方向放下去。就在這個時候，一個用來吊葫蘆的吊耳突然發生撕脫，導致螺旋槳快速向東方向打過去，由于慣性作用，螺旋槳又向反方向打過去，掉下來的葫蘆鏈條剛好砸在鉗工輔助工張某的左面額部。在場的作業人員見此狀況，立即施行搶救，同時撥打120。經普陀人民醫院搶救，張某終因傷勢過重于當天晚上7時50分左右死亡。
二、事故性質和原因：
經過認真調查取證，調查組認為揚帆集團江灣分廠9月23日發生的死亡事故是一起生產安全責任事故。造成事故的直接原因是施工工藝不完善，未對吊耳進行燒透包角處理，吊耳材料不夠厚實，強度不夠，無法達到承載槳葉的能力；鉗工輔助工張某操作不當，葫蘆鏈子松鏈過快，上方的吊耳受力突然增加，造成吊耳撕脫。
三、事故責任追究：
鉗工輔助工張某未遵守本單位的安全操作規程，在拉葫蘆時安全意識不足，操作不當，葫蘆鏈子松鏈過快，上方的吊耳受力突然增加，造成吊耳撕脫，螺旋槳葉子瞬時向東轉過去，在打到東邊的跳板后由于慣性作用，槳葉又向西轉去，剛好掉下來的葫蘆鏈條砸在張永平額頭上，造成腦外傷死亡，對事故的發生負有直接責任，鑒于張某在事故發生后死亡，不再追究相關責任。
揚帆集團集配分公司機裝組組長金某未根據安裝工藝要求指揮現場作業人員，擅自離開生產現場，未認真履行班組長的職責，安全管理不到位。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。
揚帆集團裝配分公司經理張某，未根據本部門的生產經營特點，對生產安全狀況進行經常性檢查，對拉葫蘆時受力不均這一事故隱患未及時采取安全防范措施，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故發生負有領導責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。
揚帆集團江灣分廠安全管理員賴宗貴，未在危險作業區域進行現場安全管理，對拉葫蘆時受力不均這一事故隱患未督促檢查，并采取相應安全防護措施，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。
揚帆集團有限公司總經理游某，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程，未安排專門人員進行現場安全管理，對拉葫蘆時受力不均這一事故隱患未督促檢查，并采取相應安全防護措施，違反了《安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。
揚帆集團有限公司未完善施工工藝，未要求對吊耳進行燒透包角處理，吊耳材料不夠厚實，強度不夠，無法達到承載槳葉的能力，未安排專門人員進行現場安全管理，未確保員工遵守操作規程，未落實安全防范措施，違反了《安全生產法》有關規定，對事故發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。
四、安全防范措施
（一）揚帆集團有限公司今年以來連續發生兩起生產安全死亡事故，生產快速發展與安全生產管理不相適應的問題突出，教訓也很深刻。揚帆集團有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找生產過程中存在的問題，完善安全管理制度和安全生產管理機構，制定切實可行的安全技術防范措施。要認真組織學習、貫徹、落實《船舶修造企業安全生產基本要求》，切實做好生產安全工作。要加強各分廠之間施工安全管理，切實落實各項安全防范措施。
（二）揚帆集團集配分公司要制定切實可行、有效、科學的螺旋槳安裝施工工藝，要在內部經常開展螺旋槳安裝人員技術業務培訓，讓施工人員增強專業安裝知識，熟練掌握安裝施工工藝和安全操作規程，確保吊碼板材符合規范及焊接質量可靠安全，要統一指揮安裝，切不可冒險作業。要在本部門內開展一次大規模的安全生產大檢查，發現隱患及時落實整改，并報集團安全管理部門。集團安全管理部門要認真督促落實。
（三）普陀區政府要加強安全生產的領導，按照屬地管理的原則認真落實監管責任，并根據本轄區工礦企業的特點，督促企業落實安全責任和措施。