一、基本情況

　　2009年5月8日19:12，AP1000海陽核島工程項目生產臨建區，發生一起因個人違章操作導致一人死亡的安全生產責任事故，事故發生單位為本工程土建分包商CNFC，違章人員李洪良系為CNFC提供勞務支持的海鹽中堅建筑安裝工程勞務有限公司員工，因傷勢過重，經搶救無效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相關單位概況

　　工程建設單位為山東核電有限公司，EPC承包單位為國核工程公司（SPNEC），施工總承包單位為中國核工業第五建設公司(CNF)，土建分包單位為中國核工業二四建設公司（CNFC）。

　　三、事故簡要經過

　　2009年5月8日，核島工程CNFC生產臨建1區，根據當天1#核島底板鋼筋加工及鋼筋半成品吊裝運輸任務的要求，進行加班作業。下午17：25左右，塔吊司機、信號指揮及輔助工開始進行鋼筋裝車任務。作業前拖車上輔助摘鉤人員為圖吊裝方便，遂將拖車周邊的鋼管圍擋拆除。至19：12前作業人員將5捆Ф50鋼筋裝上車，19：12在往車輛上吊裝第6捆鋼筋的時候，因所吊的鋼筋位置不正，輔助工人李洪良、任玉秀為方便省事，違背《生產臨建塔吊吊運工作危險分析（JHA）》中采用纜繩進行吊裝物方位調整的規定，直接上車進行人為修正。修正過程中，李洪良從安全位置突然跨過還在吊裝的鋼筋（距第一層鋼筋高度約40cm），站在拖車右邊部第一捆鋼筋上進行推扶，因底層鋼筋墊木（10cm*10cm）兩端他倆沒有沿車邊放置，導致拖車右邊部的第一捆鋼筋堆放在墊木的棱角上，與拖車板面形成斜面而失穩，李洪良在鋼筋推扶中，腳下用力蹬踩的這捆鋼筋因綁扎不牢固突然松散，站在上面作業的李洪良隨之滑落車下，從車上滾落的鋼筋將李洪良砸成重傷，經海陽人民醫院搶救無效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀違章作業，未執行《生產臨建塔吊吊運工作危險分析》編號SPO-HSE-0014第2項“鋼筋吊運”中吊物使用繩子牽引，保證鋼筋方向的規定，為圖方便，直接上車采取用了推扶的方式，違章作業造成了悲劇的發生。規定要求利用繩索對吊物進行方位調整。

　　2、李洪良安全意識及風險辨識能力較差，沒有及時發現工作存在的危險，作業時從安全位置跨越正在吊裝的鋼筋，站在車輛邊部捆扎不牢固的鋼筋上作業，是造成此起事故的另一個主要原因。

　　3、拖車底層鋼筋墊木端頭沒有放置至車廂邊緣，導致拖車右邊部第一捆鋼筋堆放在墊木端頭的棱角上，與拖車版面形成斜面，在李洪良推扶所吊裝的鋼筋時，腳下用力蹬踩的鋼筋因綁扎不牢突然松散，導致站在上面作業的李洪良滑落下車后，被滾落的鋼筋砸成重傷后經搶救無效死亡。

　　4、運輸鋼筋車輛的兩側擋板被違章拆除，是導致本次事故最主要原因。

　　5、所進行吊裝的鋼筋綁扎不牢固，導致鋼筋散落對人體造成打擊。

　　（二）間接原因

　　1、現場安全人員、塔吊信號指揮人員危險源辨識不到位，不能及時有效、全面地發現安全隱患。

　　2、當晚現場安全人員巡查力度不夠，安全隱患沒有及時發覺和糾正。

　　五、事故防范措施

　　（一） 全場停工，進行危險隱患排查

　　事故發生后AP1000海陽施工總承包部立即對核島工程項目全線下達停工令，并組織工程部、技術部、HSE辦公室等部門以及二四公司與SPMO一起開展了安全隱患排查工作，分別對1#核島區域、2#核島區域、TCF區域開展隱患排查，對SPMO所提出的整改內容，2009年5月9日CNF/CNFC對存在的隱患進行了整改，并及時將整改結果上報SPMO，經SPMO復查驗證后一一簽字確認后，對具備復工條件的項目，分別批復復工。2009年5月11日，CNF/CNFC除生產臨建一區外，全部整改完成并正式復工； 2009年5月20日，CNFC生產臨建一區整改完畢，正式復工。

　　（二）舉一反三，開展多層次的教育培訓

　　5.8事故后，AP1000海陽施工總承包部分層次多次開展事故全員培訓教育（見附件六），同時組織相關人員參加了SPMO的多次專項培訓。

　　1、停工全員安全培訓

　　2009年5月10日、11日、12日，全體員工停工期間現場培訓（見附圖）。

　　2、組織領導班子參加SPMO安全領導力培訓

　　2009年5月13日，JPMO HSE經理ROSS對AP1000核島項目所有外籍人員以及SPMO各部門經理專題進行了安全領導力培訓；2009年5月20日、22日，海陽SPMO HSE經理Cheung Sze Hong分別對SPMO中方管理人員、CNF/CNFC項目部管理人員進行了安全領導力培訓（見附圖）。

　　3、組織安全管理人員參加SPMO組織的SOS急救培訓

　　針對5.8事故特點，2009年5月20日、27日，AP1000海陽施工總承包部組織HSE管理人員參加了SPMO邀請SOS救護醫生進行的醫學救援培訓，學習和了解各類受傷情況下的救護常識（見附圖）。

　　（三）加強班前技術交底（JSA）管理

　　 為加強對工作危險的識別工作，提高工人在施工中的安全防范意識，AP1000海陽施工總承包部進行了班組班前安全技術交底（JSA）專項檢查工作，項目總經理吳杰帶領HSE管理人員親自參加班組班前會，考察班前安全技術交底內容的全面性和安全防范措施的正確性（見附圖）。

　　（四）進行特種作業專項整治

　　1.進行特種作業人員安全培訓 針對不同工種的工作危險性，對入場特種作業人員進行特種作業安全培訓；

　　2. 著手建立安全技術和操作技能培訓中心，以此來提高特種作業人員安全教育質量，經培訓考核合格后才可以申請SPMO的入場培訓；

　　3. 對新入場不滿一個月的員工，要求佩戴黃袖標進行標識，以利于業主、SPMO和CNF工程管理人員和安全監管人員加強工作現場的監督管理；

　　（五）審查、完善HSE管理體系

　　1．“5.8”事故后，AP1000海陽施工總承包部質保部按照質保監查計劃對HSE體系的建立情況、運行情況以及組織機構等進行了質保監查，從組織機構及職責、體系文件、管理流程、管理記錄等八個方面提出了2個CAR（糾正措施要求）、3個QOB（觀察意見）和口頭整改意見，HSE辦公室根據質保監察意見進行了整改。

　　2. CNF頒布了《HSE獎懲管理程序》和《HSE績效測量和監視管理程序 》，通過遵守HSE程序的行為會獲得獎勵、違章會得到處罰的內在激勵，在海陽核電建立良好的HSE文化。

　　3. 按照《HSE績效測量和監視管理程序 》，AP1000海陽施工總承包部HSE辦公室對HSE體系的運行、組織機構、安全生產和危險源控制等方面進行了年度自查，從培訓教育、現場執行、隱患整改和記錄管理等方面進行自查自糾，提出了需要增加或修改的管理規定編制計劃，對部分HSE體系文件進行了適應性修改并升版，完善了HSE體系。