一、事故單位基本情況

　　山橋公司成立于2001年5月17日，隸屬于世界500強(qiáng)的中國(guó)中鐵股份有限公司，是由原鐵道部橋梁廠更名為現(xiàn)在的公司名稱(中鐵山橋集團(tuán)有限公司)的。公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；公司地址：秦皇島市山海關(guān)區(qū)南海西路35號(hào)；占地123.7萬平方米，主要生產(chǎn)鋼梁鋼結(jié)構(gòu)、鐵路道岔、大型機(jī)械等產(chǎn)品。公司是集開發(fā)、設(shè)計(jì)、制造、施工與服務(wù)一體化的綜合型現(xiàn)代大型企業(yè)集團(tuán), 已通過GB/T28001職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證，具有鋼結(jié)構(gòu)制造企業(yè)特級(jí)資質(zhì)和鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)，擁有自營(yíng)進(jìn)出口權(quán)。現(xiàn)有正式職工5000人。公司注冊(cè)資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元，實(shí)收資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元；經(jīng)營(yíng)范圍：許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：門式起重械制造（特種設(shè)備制造許可證有效期限至2015年6月22日）、橋式起重機(jī)、門式起重機(jī)、門座起重機(jī)、旋臂式起重機(jī)安裝、制造、維修（特種設(shè)備安裝改造維修許可證有效期限至2016年2月27日）；普通貨運(yùn)（道路運(yùn)輸許可證有效期限至2014年9月7日）；一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（項(xiàng)目中屬于禁止經(jīng)營(yíng)和許可經(jīng)營(yíng)的除外）：橋梁鋼結(jié)構(gòu)、建筑鋼結(jié)構(gòu)、鐵路道岔、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)集裝箱、非標(biāo)集裝箱、工程機(jī)械、高強(qiáng)度螺栓、普通螺栓、鑄件、鍛件制造及銷售；機(jī)械設(shè)備維修、機(jī)械加工、金屬材料（不含貴重金屬）、木材、建筑材料、橡膠制品、焦炭、五金交電的銷售；進(jìn)出口（資格證書核定的范圍內(nèi)）；鋼結(jié)構(gòu)工程安裝；對(duì)外承包工程業(yè)務(wù)（在批準(zhǔn)文件核準(zhǔn)的范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；房屋及其設(shè)備的租賃；防腐保溫工程的施工；（以下項(xiàng)目?jī)H限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)）住宿、餐飲。公司法人薛林，男，漢族，1962年11月16日出生，本科學(xué)歷，中共黨員，山橋公司董事長(zhǎng)、黨委副書記。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2013年6月25日晚，山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間機(jī)車丁班進(jìn)行調(diào)車作業(yè)。約22時(shí)15分許，9號(hào)機(jī)車在爐料庫(kù)房南側(cè)線路上由東向西推進(jìn)作業(yè)，調(diào)車員李楠站在機(jī)車前進(jìn)方向右側(cè)車梯上進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，機(jī)車推進(jìn)前行過程中與機(jī)車連接的第一節(jié)平車上的一根鋼軌墊楞從平車上掉落后，一端先落地，另一端向機(jī)車方向傾斜翹起，由于機(jī)車正在推進(jìn)調(diào)車作業(yè)，掉落后瞬間翹起的墊楞一端向正在推進(jìn)運(yùn)行的機(jī)車右側(cè)車梯戳去，直接戳到了調(diào)車員李楠的雙腿，導(dǎo)致其雙腿受傷。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發(fā)生后，9號(hào)機(jī)車司機(jī)甘旭升立即采取緊急措施，停止作業(yè)，馬上下車將李楠抱下機(jī)車車梯，現(xiàn)場(chǎng)工人王嘉奎迅速脫下自己的工作服上衣對(duì)李楠雙腿被戳傷的部位進(jìn)行捆綁止血；副司機(jī)馬闊立即撥打120急救中心求援；在這期間，副機(jī)車司機(jī)周偉及時(shí)通知了儲(chǔ)運(yùn)車間主管機(jī)車的副主任調(diào)度魏志杰，魏志杰及時(shí)逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)萬軍接到報(bào)告后，分別打電話向公司董事長(zhǎng)、法人薛林和公司副總經(jīng)理金榮銘進(jìn)行了匯報(bào)，并馬上發(fā)短信給正在國(guó)外考察的公司總經(jīng)理劉恩國(guó)匯報(bào)了事故發(fā)生情況，薛林、劉恩國(guó)、金榮銘分別作出指示：要求立即啟動(dòng)事故處置應(yīng)急救援預(yù)案，不惜一切代價(jià)搶救傷者,馬上報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱市安監(jiān)局）。萬軍按照公司領(lǐng)導(dǎo)指示要求，立即宣布啟動(dòng)公司事故處置應(yīng)急救援預(yù)案，并于2013年6月25日23時(shí)02分將事故發(fā)生情況上報(bào)了市安監(jiān)局。大約22時(shí)20分許，120急救中心救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，將李楠火速送至山橋醫(yī)院進(jìn)行搶救。董事長(zhǎng)、法人薛林接到報(bào)告后，立即驅(qū)車趕往山橋醫(yī)院，現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救傷者；公司其他主要領(lǐng)導(dǎo)、車間主任等人員接到報(bào)告后，按照公司事故處置應(yīng)急救援預(yù)案分工，先后趕往醫(yī)院，動(dòng)用各方資源，合力搶救傷者，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)。公司總經(jīng)理劉恩國(guó)接到公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)萬軍的事故報(bào)告短信后，當(dāng)即決定終止國(guó)外考察，立即搭乘最早的飛機(jī)回到山橋公司，對(duì)事故善后工作進(jìn)行處置。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）人員傷亡情況。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者李楠，男，漢族，1983年12月20日出生，身份證號(hào)：（略），文化程度：職業(yè)高中，群眾，山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)車員,家庭住址：秦皇島市山海關(guān)區(qū)林家胡同12號(hào)。

　　（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。

　　本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失75萬元（包括：事故處置、現(xiàn)場(chǎng)搶救、醫(yī)療費(fèi)、現(xiàn)場(chǎng)清理、撫恤金、賠償費(fèi)用、一次性生活補(bǔ)助、喪葬費(fèi)等）。

　　四、事故等級(jí)、性質(zhì)和原因

　　（一）事故等級(jí)及性質(zhì)。

　　事故調(diào)查組通過對(duì)事故的調(diào)查認(rèn)定：這是一起死亡1人的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、影像資料，事故單位材料及對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄等綜合分析認(rèn)定：

　　1、直接原因。

　　調(diào)車員李楠在調(diào)車作業(yè)時(shí)未按規(guī)定對(duì)平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進(jìn)行檢查，導(dǎo)致墊楞所處位置與平車邊緣過近，在車輛行進(jìn)過程中，墊楞因車體震動(dòng)而掉落。同時(shí)，違反調(diào)車員安全技術(shù)操作規(guī)程第13條“調(diào)車員在引導(dǎo)車輛進(jìn)入車間、倉(cāng)庫(kù)、站臺(tái)和廠房附近的線路時(shí)，不得站在車側(cè)梯蹬上，應(yīng)減低車速，下車徒步引導(dǎo)，以免發(fā)生事故。”的規(guī)定，在機(jī)車途經(jīng)鑄鋼車間爐料廠房時(shí)，由于當(dāng)時(shí)正在下雨，其未按規(guī)定下車徒步引導(dǎo)機(jī)車，而是站在機(jī)車側(cè)梯蹬上，導(dǎo)致其在鋼軌墊楞掉落時(shí)躲避不及時(shí)，造成鋼軌將其雙腿戳傷。

　　2、間接原因。

　　（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。儲(chǔ)運(yùn)車間對(duì)員工的安全教育工作落實(shí)不到位。對(duì)車間調(diào)車作業(yè)規(guī)定、調(diào)車員安全技術(shù)操作規(guī)程和作業(yè)危險(xiǎn)因素等學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠，造成員工安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)。

　　（2）企業(yè)安全隱患排查工作落實(shí)不到位。企業(yè)對(duì)調(diào)車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)平板車輛上存在的安全隱患和職工違章作業(yè)行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取有效措施，最終導(dǎo)致發(fā)生安全事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　（一）對(duì)事故相關(guān)人員的處理建議。

　　1、李楠，男，職業(yè)高中文化，群眾，山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)車員，主要負(fù)責(zé)公司場(chǎng)內(nèi)9號(hào)機(jī)車作業(yè)過程中的調(diào)車工作。在調(diào)車過程中，未按規(guī)定對(duì)平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進(jìn)行檢查，墊楞所處位置與平車邊緣過近未發(fā)現(xiàn)，且違反調(diào)車員安全技術(shù)操作規(guī)程第13條的有關(guān)規(guī)定，致使其在墊楞掉落時(shí)躲避不及時(shí)，造成其雙腿被鋼軌戳傷后搶救無效死亡。李楠在此次事故中負(fù)有主要責(zé)任，因其在事故中死亡，故不予追究。

　　欒豐帥,男，高中文化，群眾，2012年11月任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)車班調(diào)車員,和調(diào)車員李楠共同負(fù)責(zé)當(dāng)班的調(diào)車工作。其在調(diào)車過程中，未按規(guī)定對(duì)平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)墊楞所處位置與平車邊緣過近，導(dǎo)致事故的發(fā)生。在此次事故中負(fù)有責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　3、李玉民，男，中共黨員，2003年5月任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間機(jī)車調(diào)車班（機(jī)車丁班）班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本班的全面工作。李玉民對(duì)本班組的安全管理不到位，對(duì)本班組的日常安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理不到位的責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　4、景大鑫，男，高中文化，中共黨員，1999年任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)度員，主要負(fù)責(zé)對(duì)儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)車計(jì)劃和調(diào)車作業(yè)的管理工作。景大鑫未認(rèn)真履行調(diào)度員職責(zé)，對(duì)調(diào)車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　5、常昊，男，大專學(xué)歷，中共黨員，2005年5月任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間專職安全員，主要負(fù)責(zé)儲(chǔ)運(yùn)車間的安全培訓(xùn)，安全檢查，認(rèn)證等工作。常昊未認(rèn)真履行專職安全員管理工作職責(zé)，對(duì)本車間職工安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，對(duì)調(diào)車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　6、李振書，男，大學(xué)文化，中共黨員，2010年12月任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間副主任，主要負(fù)責(zé)本車間的生產(chǎn)作業(yè)和安全管理工作。李振書對(duì)本車間調(diào)車作業(yè)的安全監(jiān)督檢查不到位。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　7、范恩西，男，本科學(xué)歷，中共黨員，2012年10月任山橋公司儲(chǔ)運(yùn)車間主任，負(fù)責(zé)本車間的全面工作。范恩西對(duì)本車間調(diào)車作業(yè)的安全工作督導(dǎo)檢查不到位。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　8、萬軍，男，大學(xué)文化，中共黨員，2007年8月任山橋公司安全監(jiān)察部部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。對(duì)公司儲(chǔ)運(yùn)車間調(diào)車作業(yè)的隱患排查治理工作督導(dǎo)不到位。在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　9、金榮銘，男，大學(xué)文化，中共黨員，2010年8月任山橋公司副總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司的安全、生產(chǎn)、環(huán)保、物資經(jīng)銷等工作。對(duì)公司的安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　10、劉恩國(guó)，男，碩士研究生學(xué)歷，中共黨員，2008年1月任山橋公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)中鐵山橋公司的全面工作。對(duì)公司的安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予處罰。

　　11、薛林，男，大學(xué)本科學(xué)歷，中共黨員，2012年1月任山橋公司董事長(zhǎng)、法人，履行公司法人職責(zé)。其未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對(duì)其處上年度收入（30萬元）30%即9萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　（二）對(duì)事故單位的處理建議。

　　山橋公司，對(duì)職工的教育培訓(xùn)工作落實(shí)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查工作落實(shí)不到位，對(duì)安全監(jiān)督檢查工作落實(shí)不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的事故。建議按照國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對(duì)企業(yè)處以15萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為深刻吸取本次事故血的教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，山橋公司要在全公司范圍內(nèi)對(duì)此次事故進(jìn)行通報(bào)，認(rèn)真總結(jié)事故發(fā)生的原因，讓每一名員工都要從本次事故中受到教育，提高員工的安全防范意識(shí)，達(dá)到舉一反三的效果，并立即組織一次全公司范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)隱患大排查，對(duì)排查出的問題及時(shí)進(jìn)行梳理整改，為杜絕類似事故的再次發(fā)生，在今后工作中必須嚴(yán)格落實(shí)以下防范措施：

　　1、要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)工作。針對(duì)企業(yè)特點(diǎn)和各個(gè)作業(yè)場(chǎng)所的特殊性，切實(shí)加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作。定期對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行規(guī)章制度、操作規(guī)程、操作技能和應(yīng)急處置等教育培訓(xùn)和演練，不斷強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，努力提高各工種操作技能水平，提高從業(yè)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的應(yīng)急處置能力，杜絕生產(chǎn)安全責(zé)任事故的發(fā)生。

　　2、深入排查治理事故隱患。企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合國(guó)家、省、市正在開展的安全生產(chǎn)大檢查工作安排，繼續(xù)深入開展安全大檢查工作，強(qiáng)化各級(jí)責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督，確保落實(shí)；要建立長(zhǎng)效的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，達(dá)到縱向到頭，橫向到邊，深入到底，認(rèn)真組織企業(yè)下屬各單位、車間、廠隊(duì)落實(shí)到班組，全面、系統(tǒng)地排查、整改事故隱患，做到：“不留死角，不漏一人，不走過場(chǎng)，全面覆蓋”。使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改到位。要制定有針對(duì)性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。達(dá)到建立健全隱患排查長(zhǎng)效機(jī)制的良好效果。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)班組安全管理工作。進(jìn)一步加強(qiáng)基層班組建設(shè)，強(qiáng)化班組管理，充分利用班前會(huì)的形式，加強(qiáng)職工安全教育，開展班組風(fēng)險(xiǎn)防范獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策活動(dòng)，通過交流和溝通，鼓勵(lì)員工將一些自己親歷的、但不為人所知的未遂事故進(jìn)行描述。開展傷害預(yù)知預(yù)警活動(dòng)，即針對(duì)生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的特點(diǎn)和作業(yè)工藝的全過程，以其危險(xiǎn)性為對(duì)象，以作業(yè)班組為基本組織形式而開展的一項(xiàng)安全教育和訓(xùn)練活動(dòng)。同時(shí)，加強(qiáng)班組日常安全檢查工作，明確班前、班中、班后的