一、基本情況

    （一）事故單位情況

    1.江蘇通迅建設工程有限公司（以下簡稱：通迅公司），1981年3月12日在江蘇省泰州工商行政管理局登記注冊，公司類型：有限公司（自然人獨資），一般經營項目：房屋建筑工程施工總承包（二級）、市政公用工程施工總承包（三級）、建筑裝修裝飾工程專業承包（三級）。2011年6月3日，該公司取得江蘇省住房和城鄉建設廳核發的房屋建筑工程施工總承包二級資質證。

    2.江蘇譽達工程項目管理有限公司（以下簡稱：譽達公司），1997年1月8日在泰州市靖江工商行政管理局登記注冊，公司類型：有限公司（自然人獨資），一般經營項目：工程管理服務、工程監理服務，造價咨詢，招標代理。2008年3月11日，該公司取得中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質證。

    （二）項目情況

    泰州醫藥城安置區為醫藥高新區拆遷安置房，位于寺巷街道人民路北側，由泰州市新泰建設發展有限公司（以下簡稱：新泰公司）自籌資金開發，工程分兩期建設。2010年3月27日，新泰公司委托譽達公司對工程實施監理。2013年5月28日，新泰公司補辦了《中華人民共和國建筑工程施工許可證》，編號：0000502（補）。

    2011年8月，新泰公司通過議標的方式將泰州醫藥城安置區二期工程發包給通迅公司施工，共建造30幢多層住宅樓，總施工面積82238.64㎡，雙方簽訂《建設工程施工合同》。

    2012年7月，通迅公司完成1-9#、13#、18#、23#、27#、31#樓建設并交付使用。

    2013年3月20日，通迅公司將未建的19#、24#樓土建分包給武九華個人，雙方簽訂施工合同。2013年7月2日，武九華將19#、24#樓鋼管腳手架搭設工程分包給沈龍扣個人，雙方簽訂施工合同。

    2013年7月11日，通迅公司開工建設19#樓等未建工程。

    至事故發生時，武九華已完成19#、24#樓土建施工，開始拆除19#、24#樓腳手架。

    二、事故發生經過及應急處置情況

    1.事故發生經過

    2014年1月4日下午，通迅公司項目部及譽達公司監理部根據武九華提交的《腳手架、安全防護設施臨時拆除申請表》及《腳手架拆除施工方案》，組織人員對19＃、24#樓施工現場進行安全檢查。經檢查，通迅公司項目部同意武九華于2014年1月5日拆除腳手架，但由于19#樓外墻面有污點，譽達公司監理部未在《監理工程師通知回復單》上簽字同意19＃、24#樓拆除腳手架。

    2014年1月4日下午，殷鵬對武九華的兒子武玉陽（施工現場負責人）就19＃、24#樓腳手架拆除作業進行安全技術交底，要求“拆下來的鋼管扣件等整齊置放于樓層內，嚴禁拋擲，由施工電梯集中運至地面”，雙方在《技術、質量、安全交底記錄》簽字。腳手架拆除作業前，殷鵬未對腳手架拆除負責人沈龍扣及施工人員進行安全技術交底。

    2014年1月5日上午7時30分左右，沈龍扣組織施工人員開始拆除19#樓腳手架。按照分工，夏春榮等人拆除腳手架，沈來粉等人在地面整理拆除的鋼管、扣件等。因19#樓無施工電梯，沈龍扣要求施工人員在低于5層樓面時，將拆除的鋼管、扣件拋擲地面。施工人員從19#樓5層樓面北側開始由西向東拆除腳手架，將拆除的鋼管、扣件等直接拋擲地面。腳手架拆除過程中，沈龍扣等人一直在現場監護，通迅公司專職安全員殷鵬對現場進行了巡查，譽達公司土建專業監理沈華民對現場進行了巡視,3人均未制止施工人員違章作業行為。上午11時20分左右，施工人員休息，腳手架已拆除到19#樓5層樓面南側中間位置。

    12時10分左右，夏春榮1人來到19#樓5層樓面南側中間位置繼續拆除腳手架，沈來粉在19#樓南側地面整理拆除的鋼管、扣件，當時現場無人監護。12時20分左右，沈來粉被夏春榮扔下的1根長1.2米、直徑0.06米的腳手架鋼管砸中頭部，躺于19#樓南側地面。

    2.應急處置情況

    事發后，武九華立即撥打了120，并及時向泰州經濟開發區企業服務中心上報事故情況。2014年1月5日下午14時左右，沈來粉經泰州市人民醫院北院搶救無效死亡。

    三、事故原因和性質

    （一）事故原因

    1.直接原因

    沈龍扣指揮施工人員違章作業，架子工夏春榮在現場無監護人員、作業下方有人在場的情況下，直接將拆除的腳手架鋼管拋擲地面，導致鋼管砸中作業下方人員。

    2.間接原因

    ⑴工程違法分包，相關施工單位不具備施工資質

    ①通迅公司違法將19#、24#樓土建分包給不具備相關資質的武九華個人。

    ②武九華違法將19#、24#樓腳手架施工分包給不具備相關資質的沈龍扣個人。

    ③譽達公司未對19#、24#樓土建、腳手架施工單位的資質進行審查，未能發現并制止違法分包行為。

    ⑵施工人員安全培訓教育、技術交底不到位

    ①通迅公司未對進場施工人員進行安全生產教育培訓。

    ②通迅公司未對腳手架拆除負責人及施工人員進行技術交底。

    ⑶相關人員未認真履行管理職責，未及時消除施工現場安全隱患

    ①沈龍扣雇用夏春榮等未取得腳手架操作證人員拆除腳手架。

    ②通迅公司項目經理尤其青未根據施工現場無施工電梯的實際情況，制定可操作的腳手架安全施工措施。

    ③通迅公司專職安全員殷鵬在巡查中，未制止施工人員的違章行為。

    ④譽達公司土建專業監理沈華民在現場巡視時，發現沈龍扣在未經監理部同意的情況下仍組織拆除腳手架，默認施工方作業；未制止施工人員的違章作業行為。

    （二）事故性質

    調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起違章指揮、違章作業而導致的生產安全責任事故。

    四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

    （一）事故責任單位及處理建議

    1.通迅公司，作為泰州醫藥城安置區二期工程施工方，將19#、24#樓土建工程分包給不具備資質的武九華個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”的規定；未對進場施工人員進行安全生產教育培訓，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第三十七條第一款“作業人員進入新的崗位或者新的施工現場前，應當接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業”的規定。通迅公司對此次事故的發生負有主要責任，建議由泰州市安全生產監督管理局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項“事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規定，對通迅公司實施行政處罰。

    2.譽達公司，作為通迅公司泰州醫藥城安置區二期工程監理方，在未同意施工方拆除腳手架的情況下，默認施工方作業,未制止施工人員的違章作業行為，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第二款“工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告”的規定。譽達公司對此次事故的發生負有重要責任，建議由泰州市安全生產監督管理局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項“事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規定，對譽達公司實施行政處罰。

    （二）事故責任人及處理建議

    1.夏春榮，作為19#樓腳手架施工人員，無架子工操作證，在現場無人監護、作業下方有人的情況下，直接將拆除的腳手架鋼管拋擲地面，導致鋼管砸中作業下方人員。夏春榮對此次事故的發生負有直接責任，建議移送泰州市公安局醫藥高新區分局繼續偵查。

    2.沈龍扣，作為19#樓腳手架施工承包人，不具備資質承包腳手架施工，雇用不具備資格的架子工拆除腳手架，違章指揮施工人員將拆除的鋼管、扣件等物件直接拋擲地面，間接導致事故的發生。沈龍扣對此次事故的發生負有重要責任，建議移送泰州市公安局醫藥高新區分局繼續偵查。

    3.殷鵬，既是通迅公司醫藥城安置區二期工程專職安全員，同時又實際履行技術交底職責，未對腳手架拆除負責人及施工人員進行安全技術交底，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十七條“建設工程施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認”的規定；對19#樓腳手架施工現場進行巡查時，未制止施工人員的違章作業行為，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十三條第二款“專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢查。發現安全事故隱患，應當及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止”的規定。殷鵬對此次事故的發生負有重要責任，建議由泰州市住房和城鄉建設局提請江蘇省住房和城鄉建設廳吊銷其安全員資格證。

    4.陳志立，作為通迅公司醫藥城安置區二期工程負責人，未能切實履行安全生產工作管理職責，未及時發現消除施工現場腳手架拆除作業時存在的生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（四）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。陳志立對此次事故的發生負有一定責任，建議由泰州市安全生產監督管理局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項“事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）發生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款”的規定，對陳志立個人實施行政處罰。

    5.尤其青，作為通迅公司醫藥城安置區二期工程項目經理，負責建設工程的施工安全，未根據施工現場無施工電梯的實際情況，組織制定可操作的腳手架安全施工措施，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十一條第二款“施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故”的規定。尤其青對此次事故的發生負有一定責任，建議由通迅公司按照公司內部規定處理。

    6.沈華民，作為通迅公司泰州醫藥城二期工程土建專業監理，未對19#、24#樓土建、腳手架分包單位的資質進行審查，未能發現并制止違法分包行為；對19#樓腳手架施工現場進行巡視時，未制止施工人員的違章作業行為。沈華民對此次事故的發生負有一定責任，建議由譽達公司按照公司內部規定處理。

    五、事故防范和整改措施建議

    1.通迅公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格按照相關法律法規的規定，杜絕將施工項目分包給不具備資質的單位或個人；應建立嚴格的安全生產責任制，確保相關崗位人員切實履行安全生產管理職責；應加強施工人員的安全生產教育培訓，強化施工人員安全生產意識，嚴格審核特殊崗位施工人員的資質證書；建設工程施工前，組織制定符合實際的安全施工措施，