一、基本情況
（一）事故相關單位情況
江蘇南通二建集團有限公司（以下簡稱：南通二建公司），公司類型：有限公司，經營范圍：許可經營項目包括房屋建筑工程總承包、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業承包等。該公司于2002年6月28日取得由建設部頒發的房屋建筑工程施工總承包特級資質，資質證書編號：A0014032068101-20/5。
（二）工程情況
泰州市尚品國際大廈，位于泰州市海陵路與迎春東路交匯處東南角，是海陵區拆遷安置房，由海陵區人民政府和江蘇躍華置業有限公司共同出資建設。該大廈是一幢框架結構、13層高、由A、B、C三幢樓連接的單體建筑物，總建筑面積約38000平方米，造價約2.2億元人民幣。
2011年4月，江蘇躍華置業有限公司委托江蘇國興建設項目管理有限公司對泰州市尚品國際大廈工程實施監理，雙方簽訂了《建設工程委托監理合同》。
2012年2月，江蘇躍華置業有限公司將工程的土建和水電施工面向社會公開招標，南通二建公司參與競標并中標。2012年2月16日，南通二建公司與江蘇躍華置業有限公司簽訂了《建設工程施工合同》。2012年3月，南通二建公司施工人員進駐工程現場，開始土建、水電施工。
南通二建公司因施工用水需要，在B樓西墻用多根長約6米的腳手架鋼管連接成給水管，固定在B樓西墻腳手架上，從地面一直通到B樓西墻12層窗戶，垂直高度約35米。
2013年7月下旬，泰州市尚品國際大廈工程土建、水電施工已進入掃尾階段，正逐步拆除B樓外墻腳手架。隨著腳手架的拆除，原本固定在腳手架上的給水管需進行重新固定，張冬健安排機修工固定，因機修工另有任務在身，張冬健自己動手，用一只扣件將兩根鋼管連接成“十字”型連墻件，連墻件一端卡在B樓西墻12層窗戶內側，另一端用一只扣件與給水管連接。
二、事故發生經過、應急處置情況及事故上報情況
（一）事故發生經過
2013年9月4日下午3時左右，陳恒才將借用的手鋸送還給別人，在經過B樓西墻與C樓東墻之間的通道時，固定給水管的連墻件上的一只扣件斷裂，導致給水管上段鋼管斜向撞擊C樓東墻，造成給水管最上端的兩根鋼管和連墻上的一根固定鋼管墜落至地面，其中一根鋼管砸中陳恒才頭部。
（二）應急處置情況
事故發生后，陳恒才立即被送往泰州市人民醫院重癥監護室搶救。2013年9月13日8時40分左右，醫院宣布陳恒才經搶救無效死亡。9月13日晚上，經泰州市海陵區城中街道社會矛盾糾紛調處服務中心協調，南通二建公司與陳恒才家屬簽訂死亡賠償協議。
（三）事故上報情況
事故發生后，倪健威將事故上報至南通二建公司，當天下午，南通二建公司南通分公司安全科長楊一波趕赴事故現場了解情況。當天下午3時30分左右，根據泰州市公安局海陵分局反饋的情況，泰州市海陵區建設工程安全監督站站長黃飛澍電話詢問倪健威，倪健威稱確實發生一起生產安全事故，傷者已被送往泰州市人民醫院搶救；下午4時左右，泰州市海陵區建設工程安全監督站會同泰州市海陵區安全監督管理局赴事故現場進行了勘查。
2013年9月13日，陳恒才經搶救無效死亡，南通二建公司未將陳恒才死亡情況報告泰州市海陵區安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門。
2013年9月16日，泰州市海陵區安全監督管理局對事故傷者的救治情況跟蹤調查，倪健威在接受詢問調查時，謊稱陳恒才已經出院回家，沒有死亡。2013年9月18日，泰州市海陵區安全監督管理局再次對倪健威進行詢問調查，倪健威才承認陳恒才已經死亡的事實。
三、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
張冬健違章作業，不具備給排水管道安裝專業知識，未按照《建筑給排水及采暖工程施工質量驗收規范》（GB50242-2002）的要求安裝、固定給水管，因連墻件上的扣件在事發當日斷裂，造成事故發生。
2.間接原因
南通二建公司，指定不具備該工程相應管理資格的倪健威履行項目經理職責，導致施工現場管理不到位；在工程進入掃尾階段，給水管需重新固定時，未能根據《建筑給排水及采暖工程施工質量驗收規范》（GB50242-2002）制定給水管安裝、固定方案，也未安排專業施工人員安裝、固定。在監理單位指出給水管固定方式存在隱患后，未能及時整改。
（二）事故性質
調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起因安全管理不到位、施工人員違章作業引發的生產安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議
（一）事故責任單位及處理建議
南通二建公司，指定不具備該工程相應管理資格的倪健威履行項目經理職責，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十一條第二款的規定；在工程進入掃尾階段，給水管需重新固定時，未能根據《建筑給排水及采暖工程施工質量驗收規范》（GB50242-2002）制定給水管安裝、固定方案，也未安排專業施工人員安裝、固定，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十八條第二款的規定。南通二建公司對事故發生負有主要責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處12萬元人民幣的罰款。
（二）事故責任人及處理建議
1.倪健威，作為泰州市尚品國際大廈工程現場負責人，代為履行項目經理職責，未認真組織制定給水管安裝安全施工措施，在監理單位指出給水管固定方式存在隱患后，未及時組織整改，及時消除隱患，違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十一條第二款的規定。倪健威對事故發生負有重要責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處2012年年收入30%的罰款。
倪健威作為工程現場負責人，應按照公司規定履行生產安全事故報告職責，但在接受泰州市海陵區安全監督管理局對事故傷者救治情況的詢問調查時，謊稱陳恒才已出院回家，否認其已經死亡的事實。倪健威的行為構成謊報事故，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處2012年年收入100%的罰款。
合并以上兩項處罰，建議由泰州市安全生產監督管理局對倪健威處以2012年年收入130%的罰款。
2.張冬健，不具備給排水管道安裝專業知識，未按照《建筑給排水及采暖工程施工質量驗收規范》（GB50242-2002）的要求安裝、固定給水管，給施工現場埋下了事故隱患。張冬健對事故發生負有重要責任，建議由泰州市住房和城鄉建設局提請江蘇省住房和城鄉建設廳吊銷其安全員證書。
五、事故防范和整改措施建議
南通二建公司應從此次事故中吸取深刻的教訓，應嚴格按照相關法律、法規的規定，安排符合相應管理資格的項目經理到崗履職；應進一步加強施工現場安全管理，對有專業性要求的施工設施，應編制施工方案，安排專業施工人員施工，并安排專業技術人員跟蹤檢查；應進一步加大施工現場的安全檢查、隱患排查力度，及時發現并整治安全隱患，確保安全生產；應進一步加強對員工的法制意識教育，督促相關責任人員自覺遵守國家法律、法規的規定，及時、準確上報生產安全事故。