2013年6月25日22時10分左右，中鐵山橋集團有限公司(以下簡稱山橋公司)儲運車間機車丁班在公司內鐵路線上進行車輛調車作業時，機車在爐料庫房南側線路上由東向西推進作業，調車員李楠站在機車前進方向右側車梯上，機車前面平車上的一根鋼軌墊楞從平車上掉落，戳到李楠雙腿，導致其雙腿受傷，山橋公司迅速將其送山橋醫院搶救。經醫務人員搶救無效于2013年6月26日凌晨3時39分死亡。本次事故造成直接經濟損失75萬元。

　　事故發生后，按照秦皇島市人民政府的要求，市安監局、市公安局、市監察局、市總工會等單位，同時邀請市檢察院派員參加，組成了秦皇島市人民政府“中鐵山橋集團有限公司‘6.25’物體打擊事故調查組”（以下簡稱事故調查組），對此次事故進行調查。事故調查組通過對事故現場勘察、影像資料分析，事故單位材料查閱及對相關人員的詢問，最終查清了事故發生的原因，認定了事故性質，對事故單位和相關責任人提出了處理建議和防范措施，現將事故調查結果報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　山橋公司成立于2001年5月17日，隸屬于世界500強的中國中鐵股份有限公司，是由原鐵道部橋梁廠更名為現在的公司名稱(中鐵山橋集團有限公司)的。公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；公司地址：秦皇島市山海關區南海西路35號；占地123.7萬平方米，主要生產鋼梁鋼結構、鐵路道岔、大型機械等產品。公司是集開發、設計、制造、施工與服務一體化的綜合型現代大型企業集團, 已通過GB/T28001職業健康安全管理體系認證，具有鋼結構制造企業特級資質和鋼結構工程專業承包一級資質，擁有自營進出口權。現有正式職工5000人。公司注冊資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元，實收資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元；經營范圍：許可經營項目：門式起重械制造（特種設備制造許可證有效期限至2015年6月22日）、橋式起重機、門式起重機、門座起重機、旋臂式起重機安裝、制造、維修（特種設備安裝改造維修許可證有效期限至2016年2月27日）；普通貨運（道路運輸許可證有效期限至2014年9月7日）；一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）：橋梁鋼結構、建筑鋼結構、鐵路道岔、國際標準集裝箱、非標集裝箱、工程機械、高強度螺栓、普通螺栓、鑄件、鍛件制造及銷售；機械設備維修、機械加工、金屬材料（不含貴重金屬）、木材、建筑材料、橡膠制品、焦炭、五金交電的銷售；進出口（資格證書核定的范圍內）；鋼結構工程安裝；對外承包工程業務（在批準文件核準的范圍內經營）；房屋及其設備的租賃；防腐保溫工程的施工；（以下項目僅限分支機構經營）住宿、餐飲。公司法人薛林，男，漢族，1962年11月16日出生，本科學歷，中共黨員，山橋公司董事長、黨委副書記。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故發生經過。

　　2013年6月25日晚，山橋公司儲運車間機車丁班進行調車作業。約22時15分許，9號機車在爐料庫房南側線路上由東向西推進作業，調車員李楠站在機車前進方向右側車梯上進行調車作業，機車推進前行過程中與機車連接的第一節平車上的一根鋼軌墊楞從平車上掉落后，一端先落地，另一端向機車方向傾斜翹起，由于機車正在推進調車作業，掉落后瞬間翹起的墊楞一端向正在推進運行的機車右側車梯戳去，直接戳到了調車員李楠的雙腿，導致其雙腿受傷。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發生后，9號機車司機甘旭升立即采取緊急措施，停止作業，馬上下車將李楠抱下機車車梯，現場工人王嘉奎迅速脫下自己的工作服上衣對李楠雙腿被戳傷的部位進行捆綁止血；副司機馬闊立即撥打120急救中心求援；在這期間，副機車司機周偉及時通知了儲運車間主管機車的副主任調度魏志杰，魏志杰及時逐級進行了上報。公司安全監察部部長萬軍接到報告后，分別打電話向公司董事長、法人薛林和公司副總經理金榮銘進行了匯報，并馬上發短信給正在國外考察的公司總經理劉恩國匯報了事故發生情況，薛林、劉恩國、金榮銘分別作出指示：要求立即啟動事故處置應急救援預案，不惜一切代價搶救傷者,馬上報秦皇島市安全生產監督管理局（以下簡稱市安監局）。萬軍按照公司領導指示要求，立即宣布啟動公司事故處置應急救援預案，并于2013年6月25日23時02分將事故發生情況上報了市安監局。大約22時20分許，120急救中心救護車到達事故現場，將李楠火速送至山橋醫院進行搶救。董事長、法人薛林接到報告后，立即驅車趕往山橋醫院，現場指揮搶救傷者；公司其他主要領導、車間主任等人員接到報告后，按照公司事故處置應急救援預案分工，先后趕往醫院，動用各方資源，合力搶救傷者，同時加強了對事故現場的保護。公司總經理劉恩國接到公司安全監察部部長萬軍的事故報告短信后，當即決定終止國外考察，立即搭乘最早的飛機回到山橋公司，對事故善后工作進行處置。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者李楠，男，漢族，1983年12月20日出生，身份證號：（略），文化程度：職業高中，群眾，山橋公司儲運車間調車員,家庭住址：秦皇島市山海關區林家胡同12號。

　　（二）直接經濟損失。

　　本次事故造成直接經濟損失75萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一

　　　四、事故等級、性質和原因

　　（一）事故等級及性質。

　　事故調查組通過對事故的調查認定：這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故調查組通過對事故現場勘察、影像資料，事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

　　1、直接原因。

　　調車員李楠在調車作業時未按規定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態進行檢查，導致墊楞所處位置與平車邊緣過近，在車輛行進過程中，墊楞因車體震動而掉落。同時，違反調車員安全技術操作規程第13條“調車員在引導車輛進入車間、倉庫、站臺和廠房附近的線路時，不得站在車側梯蹬上，應減低車速，下車徒步引導，以免發生事故。”的規定，在機車途經鑄鋼車間爐料廠房時，由于當時正在下雨，其未按規定下車徒步引導機車，而是站在機車側梯蹬上，導致其在鋼軌墊楞掉落時躲避不及時，造成鋼軌將其雙腿戳傷。

　　2、間接原因。

　　（1）作業人員安全意識淡薄。儲運車間對員工的安全教育工作落實不到位。對車間調車作業規定、調車員安全技術操作規程和作業危險因素等學習培訓不夠，造成員工安全意識淡薄，違規作業。

　　（2）企業安全隱患排查工作落實不到位。企業對調車作業現場沒有進行認真檢查，對平板車輛上存在的安全隱患和職工違章作業行為沒有及時發現，并采取有效措施，最終導致發生安全事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對事故相關人員的處理建議。

　　1、李楠，男，職業高中文化，群眾，山橋公司儲運車間調車員，主要負責公司場內9號機車作業過程中的調車工作。在調車過程中，未按規定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態進行檢查，墊楞所處位置與平車邊緣過近未發現，且違反調車員安全技術操作規程第13條的有關規定，致使其在墊楞掉落時躲避不及時，造成其雙腿被鋼軌戳傷后搶救無效死亡。李楠在此次事故中負有主要責任，因其在事故中死亡，故不予追究。

　　欒豐帥,男，高中文化，群眾，2012年11月任山橋公司儲運車間調車班調車員,和調車員李楠共同負責當班的調車工作。其在調車過程中，未按規定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態進行檢查，未發現墊楞所處位置與平車邊緣過近，導致事故的發生。在此次事故中負有責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　3、李玉民，男，中共黨員，2003年5月任山橋公司儲運車間機車調車班（機車丁班）班長，負責本班的全面工作。李玉民對本班組的安全管理不到位，對本班組的日常安全監督檢查不到位，對此次事故的發生負有管理不到位的責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　4、景大鑫，男，高中文化，中共黨員，1999年任山橋公司儲運車間調度員，主要負責對儲運車間調車計劃和調車作業的管理工作。景大鑫未認真履行調度員職責，對調車作業現場安全檢查不到位，對此次事故的發生負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　5、常昊，男，大專學歷，中共黨員，2005年5月任山橋公司儲運車間專職安全員，主要負責儲運車間的安全培訓，安全檢查，認證等工作。常昊未認真履行專職安全員管理工作職責，對本車間職工安全教育培訓工作落實不到位，對調車作業現場安全監督檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　6、李振書，男，大學文化，中共黨員，2010年12月任山橋公司儲運車間副主任，主要負責本車間的生產作業和安全管理工作。李振書對本車間調車作業的安全監督檢查不到位。對此次事故的發生負有直接領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　7、范恩西，男，本科學歷，中共黨員，2012年10月任山橋公司儲運車間主任，負責本車間的全面工作。范恩西對本車間調車作業的安全工作督導檢查不到位。對此次事故的發生負有直接領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　8、萬軍，男，大學文化，中共黨員，2007年8月任山橋公司安全監察部部長，主要負責公司的安全管理工作。對公司儲運車間調車作業的隱患排查治理工作督導不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　9、金榮銘，男，大學文化，中共黨員，2010年8月任山橋公司副總經理，主要負責公司的安全、生產、環保、物資經銷等工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　10、劉恩國，男，碩士研究生學歷，中共黨員，2008年1月任山橋公司總經理，負責中鐵山橋公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業有關規定對其給予處罰。

　　11、薛林，男，大學本科學歷，中共黨員，2012年1月任山橋公司董事長、法人，履行公司法人職責。其未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，由市安監局對其處上年度收入（30萬元）30%即9萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議。

　　山橋公司，對職工的教育培訓工作落實不到位，對作業現場安全隱患排查工作落實不到位，對安全監督檢查工作落實不到位，導致發生死亡1人的事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由市安監局對企業處以15萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為深刻吸取本次事故血的教訓，防止類似事故再次發生，山橋公司要在全公司范圍內對此次事故進行通報，認真總結事故發生的原因，讓每一名員工都要從本次事故中受到教育，提高員工的安全防范意識，達到舉一反三的效果，并立即組織一次全公司范圍內的安全生產隱患大排查，對排查出的問題及時進行梳理整改，為杜絕類似事故的再次發生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

　　1、要加強對企業員工的安全教育培訓工作。針對企業特點和各個作業場所的特殊性，切實加強員工的安全教育培訓工作。定期對從業人員進行規章制度、操作規程、操作技能和應急處置等教育培訓和演練，不斷強化從業人員的安全意識、責任意識，努力提高各工種操作技能水平，提高從業人員應對突發事故的應急處置能力，杜絕生產安全責任事故的發生。

2、深入排查治理事故隱患。企業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，結合國家、盛市正在開展的安全生產大檢查工作安排，繼續深入開展安全大檢查工作，強化各級責任，嚴格監督，確保落實；要建立長效的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，達到縱向到頭，橫向到邊