一、事故經過

　　1999年4月21日20時50分，牡丹江市某集團公司熱電一分廠乙班除渣間值班員（司泵工）陳某，按規定到除渣間地下泵室巡回檢查，發現2號沖渣泵電機過熱，需要停泵。21時10分他打電話報告班長張某。張某從主控室來到除渣間和陳某一起下到泵室，經檢查，2號沖渣泵電機確實很熱，便同意倒泵。陳某停下2號泵啟動3號泵。21時20分，陳某將管鉗子卡在2號泵聯軸器的輪轂上，由于2號泵出口管截止閥門不嚴、逆止閥門不嚴，泵的葉輪在3號沖渣泵串過來的灰水沖擊下逆時針轉動，管鉗子被甩起，打在陳某下頜部。張某急忙找人把陳某送到醫院，診斷為右下額骨粉碎性骨折、顱底骨折，經搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　1.直接原因：

　　（1）陳某違反《電業安全工作規程》第35條規定，將管鉗子卡在轉動的聯軸器輪轂上，是造成這起事故的直接原因。

　　（2）2號沖渣泵出水泵的截止閥門和逆止閥門不嚴，也是造成該事故的直接原因。

　　2.間接原因

　　（1）安全教育不到位，特別是對職工關于沖渣泵的運行規程的教育不夠；（2）班長對作業現場缺乏安全檢查，安全技術措施不具體；

　　（3）作業環境不良。

　　三、預防措施

　　（1）組織專業人員對設備附件缺陷及作業環境不良狀態進行一次全面研究，制定整改措施，落實專人負責，近期內加以解決。

　　（2）加強安全教育，組織職工重新學習各種操作規程，提高素質。

　　（3）進行現場安全檢查，解決存在的問題，堅決制止“三違”現象。

　　（4）修訂、完善安全操作規程。