一、事故經過

　　1986年7月3日1時20分，運輸分場開始翻車機卸煤作業。空車經緩行器減速后，靠自然坡度由東向西溜向三道西頭，2時42分負責四道（重車）作業連接員才×（死者，男，18歲，工齡14個月）見第17節車溜下后，便離開緩行器去檢查車輛，當側身橫越停在三道的第15節與16兩節車鉤之間（鉤間空距約400mm）時，被溜下的第18節撞擊17節、16節車擠傷，才×左側胸腹部被撞擊后，左臂夾在車鉤里。附近卸煤工人聽到叫聲，發現才被擠傷，立即叫人救出。因胸、腹部位嚴重損壞，經搶救無效于次日死亡。

　　二、事故原因

　　（1）連接員才×看見17節溜下后，便離開了緩行器，這時緩行器在沒有人控制的情況下，18節車溜下的速度要比緩行器控制后的速度加快好幾倍。

　　（2）當才×側身橫越停在三道的第15節與16節車鉤之間時，沒有聽到和看到18節車快速溜下，從思想上根本沒有意識到18節車溜下的可能，所以在15節與16節車鉤間空距約只有400mm的側身擠去的瞬間，發生18節車溜下撞擊17、16節車時被擠傷。

　　（3）第18節車溜下過程中是在沒有相互聯系，沒有信號和失去緩行器控制的情況下急速溜下，與其他3節車相撞造成才×擠傷致死事故。

　　三、暴露出的問題

　　（1）工作安排上失誤，煤車員上崗年齡只有18歲，進廠只有14個月，屬學徒工期間，加上工作安排在后夜，1人操作和檢查，應在有經驗人員監護下進行工作，不應該獨立工作。

　　（2）嚴重違章，才×在橫越第15節與16節車鉤時，空距只有400mm時，沒有按照規定執行“一停二看三通過”的規定。

　　（3）煤車沒有完全溜下的情況下，不應該急于檢查車輛。

　　（4）習慣性違章作業，使工作人員對事故失去警惕性。

　　（5）有關領導對職工安全教育不夠，對過去已發生的穿越兩車之間被擠傷致死的事故沒有認真吸取教訓。

　　四、防范措施

　　（1）制訂關于車輛調度的專門規程，有關人員必須嚴格執行關于禁止在鐵道上或車底下休息，不準在車輛下面或兩節車中間穿過的規定。

　　（2）運煤系統的各工作地點應有相互聯系的信號、通信、照明設備，在鐵道附近進行工作可能影響調車作業或行車安全時，工作負責人應事先與調車人員聯系，作好安全措施，必要時應設專人監護。

　　（3）煤車摘鉤、掛鉤或起動前，必須由調車人員查明車底下或各節車輛間確已無人，才可發令操作。

　　（4）參加各項操作的人員，必須熟悉業務，禁止學徒工直接操作和獨立工作，應專門培訓，考試合格持證上崗。

　　（5）運煤系統和卸煤車的鐵道兩旁要設置“嚴禁鉆車、嚴禁扒車”等標示牌，以警示行人和作業人員。