一、事故經過

　　1989年10月6日富拉爾基發電總廠熱電廠運行五值1時接班，開完班前會后，各值班員分別上崗檢查設備，吳×（男，19歲）在1段上部。1時15分前吳×等先后向班長匯報設備正常，1時15分1~4段乙皮帶轉動，吳未上崗，在卸煤工休息室看打撲克，2時許，吳向孫×要了棉襖向5段下部走去，遇見在5段清掃的孟×，蘆×時，吳說“有點困”。4時，現場要求啟動備用的5段皮帶，班長下去檢查5段，此時4段來鈴要煤，輸煤盤值班員顧×按啟動程序，先發警報1分鐘后，轉動5段皮帶，在鐵梯處昏睡的孟、蘆2人被皮帶聲驚醒，同時又聽到一聲慘叫，于是，孟沿聲音方向跑去，并按事故按鈕。叫蘆×查看情況，發現吳頭朝南，雙腳朝北，整個身軀被拖入2號導煤槽處，蘆跑去喊人，遇到班長，幾人共同把吳拉出，立即送醫院搶救，經急救大夫檢查認定已經死亡。

　　二、事故原因

　　吳×10月6日上后夜班，前夜未到休息室睡覺，在家打麻將，看電影，接班前沒有充分睡覺休息，接班后繼續看卸煤工打撲克，2時后便去5段皮帶下部睡覺，嚴重違反值班勞動紀律。根據死亡現場判斷，吳躺在皮帶上睡覺，皮帶轉起后被拖走，在2號導煤槽處擠傷致死，是造成此次事故的直接原因。屬嚴重違反《安規》（熱力和機械部分）第133條“無論在運行中或停止運行中，禁止在皮帶上或其他設備上站立、越過、爬過及傳遞各種用具”的規定。

　　三、暴露出的問題

　�。�1）班前會沒有對每個值班人員精神狀態進行檢查和詢問，以致休息不好的值班人員在值班期間躺在皮帶上睡覺。

　　（2）值班勞動紀律教育不嚴，沒有及時檢查值班紀律情況。

　�。�3）啟動皮帶的警鈴聲小，設備起動前沒全面檢查就啟動了輸煤皮帶。

　　四、防范措施

　�。�1）針對本次事故組織燃料值班人員認真學習《安規》（熱力和機械）的有關條款，嚴格執行《安規》有關規定。

　�。�2）經常檢查值班人員在班期間的精神狀態和勞動紀律，發現精神不振或違反值班紀律者停止工作。

　　（3）更換響聲大的警鈴或調整警鈴響度。

　�。�4）啟動設備前應進行全面檢查后再啟動設備。