一、事故發生

　　1986年4月1日2時整，爐運一班接班，上部司機（負責爐上部制粉，輸粉等工作）李××（死者，女24歲，1981年技校畢業）接班前未檢查設備，2時10分做完接班記錄后，發現5號爐甲側旋風分離器下粉管篩子堵塞，拉出來后推不進去，向外冒粉，提出要求停球磨機。司機根據鍋爐燃燒及粉倉粉位情況未同意，決定繼續向6號送粉10min。2時50分，5號爐副司爐黃××和李一前一后從6號爐擴建端太平梯（注：不能做正常通道）去煤倉層。黃××在未檢查設備的情況下啟動了輸粉絞籠，然后經皮帶過橋跑到篩子平臺上，見工作篩子已經拉出，幾次用力都推不進去，再手搖一次鎖氣器也不動，于是將備用（細）篩蓋子揭開，發現堵粉嚴重，黃開始用手掏粉，此時發現李××從另一側皮帶過橋走來，但二人并未答話，黃繼續掏細篩部分的積粉，沒有再注意李的動向。(根據分析，此時李穿過皮帶過橋后去褲叉管處將導向擋板從粉倉位置倒向了絞籠位置)，黃掏完粉后，將工作篩子推至運行位置后，再次手掏細篩里的粉，然后將備用篩子取出，此時黃發現李站在平臺梯子的中間，當黃拉出工作篩子搖動一次鎖氣器后，大量積粉突然下落，同時伴有轟聲悶響，煤粉外溢彌漫四周空間，將附近的兩塊檢修后未上卡子的絞籠蓋板掀開。在此情況下，李××迅速踏上絞籠蓋板往褲叉管處走去，準備恢復在檢查時被揭去的檢查孔蓋板，避免煤粉繼續從該處向外噴，當行至被掀開的絞籠蓋板處時不慎跌入絞籠。黃在大量溢粉時牽起衣領遮蔽粉塵，約幾秒鐘后，聽到下面發出慘叫聲，迅速停止絞籠，并呼叫班長，快速返回，將導向擋板倒向煤倉位置繼續尋找。此時，黃發現絞籠被4號爐實習上部司機尤××啟動，令其馬上停止，隨尤后上來的4號爐上部司機見此情況后搶先停止了絞籠。2時25分，班長陳××聽到呼叫來到煤倉，經過輸煤皮帶過橋時，發現導向擋板靠4號爐側的長1590mm和擋板下部的長790mm的兩塊已被揭開。前者翻面，止口向上，與絞籠軸線約呈30°角，蓋板遠離擋板端靠近絞籠底部，褲叉管檢查孔蓋板也掉落在長蓋板的遠端端頭部位，陳見兩個絞籠蓋板揭開在地面，意識到李受害，揭開5到6號爐的絞籠蓋板后，收集到李的和衣物及其生前穿的后跟高5CM的高跟鞋。

　　二、事故原因

　　造成這次事故的原因是輸粉絞籠在1986處1月9日小修后，蓋板Ⅱ型卡子未上，車間未驗收，在近3個月的期間內，未被發現糾正。通過模擬試驗，兩塊蓋板在不上卡子的情況下，當擋板倒向運行中的絞籠時，蓋板在受到大量煤粉的突然下落形成的強大空氣沖擊力，確實能被掀至地面。

　　在處理篩子堵粉時，由于現場規程沒有規定，導致工作篩和備用篩同時退出，以致能有煤粉大量下落，沖開絞籠蓋板。下煤原向煤倉，在處理篩子堵粉時，未先檢查設備就啟動絞籠，若先將篩子堵粉捅通后再啟動絞籠，這次事故就可能避免。現場燈泡燒壞，久未更換。給工作造成客觀困難。

　　三、暴露出的問題

　　（1）這次事故違反了《安規》（熱力和機械部分）第188和第232條的規定：給煤機在運行中發生卡、堵時，禁止用手直接撥堵塞的煤，如必須用手直接工作，應將給煤機停下，并做好防止轉動的措施。

　　對給粉機進行清理或掏粉前，應將給粉機電動機的電源切斷，掛上警告牌，并須注意防止自燃的煤粉傷人。

　　（2）不認真執行交接班檢查制度，接班未檢查設備。

　　（3）設備檢修工作不徹底，車間驗收把關不嚴。

　　（4）現場規程不完善，處理常見設備故障沒有明確規定操作方式和采取必要的安全措施。

　　（5）職工安全意識淡薄，違章作業，著裝不符合安規。

　　（6）運行人員責任心不強，現場照明不足，沒能督促有關人員處理。

　　（7）有關領導管理不嚴，忽視職工安全教育，導致習慣性違章作業頻繁發生。對檢修工作要求不嚴，發現設備缺陷沒有及時督促消除。

　　四、防范措施

　　（1）檢修工作應堅持應修必修，修必修好。車間要嚴把質量關，及時驗收。發現問題及時解決。

　　（2）完善現場操作規程，對處理常見的設備異常障礙，制定和落實相應的安全措施。

　　（3）加強職工的安全和技術培訓，強化職工的安全意識，使其自覺遵守安全規程和操作規程。

　　（4）嚴格執行交接班制度，設備巡回檢查制度，發現及時處理。

　　（5）此次事故，車間領導在管理上有不可推卸的責任。通過事故分析，領導者要認真對照檢查自己，加強人員和設備管理。