1993年1月12日，河北省某焦化廠在生產(chǎn)過(guò)程中，由于操作中相互協(xié)調(diào)不夠，發(fā)生一名操作人員被摘門(mén)機(jī)擠壓致死事故。
事故經(jīng)過(guò)：
1月12日12時(shí)45分許，某焦化廠四焦?fàn)t丙班機(jī)六組機(jī)長(zhǎng)及實(shí)習(xí)司機(jī)周某某、爐門(mén)工張某、實(shí)習(xí)爐門(mén)工李某某4人，按計(jì)劃從事摘焦?fàn)t爐門(mén)及推焦作業(yè)。實(shí)習(xí)司機(jī)周某某將推焦機(jī)停在第8號(hào)爐門(mén)位置，隨即啟動(dòng)行進(jìn)速度為每分鐘9m的摘門(mén)機(jī)，當(dāng)摘門(mén)機(jī)前行2.15m接近爐門(mén)時(shí)，他發(fā)現(xiàn)機(jī)北側(cè)第2號(hào)爐門(mén)位置無(wú)人配合摘門(mén)，遂起身隔窗觀察，突然發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)工李某某頭部被擠在摘門(mén)機(jī)大臂與焦?fàn)t支柱之間，身體呈前躬姿勢(shì)無(wú)法動(dòng)彈，急喊機(jī)長(zhǎng)過(guò)去救護(hù)，隨后跟到出事地點(diǎn)將李某某抱下平放在推焦機(jī)平臺(tái)上，急忙送醫(yī)院搶救，但是因顱腦傷勢(shì)嚴(yán)重，搶救無(wú)效死亡。
事故分析：
事故調(diào)查分析證實(shí)，實(shí)習(xí)司機(jī)周某某作業(yè)中違反“爐門(mén)工負(fù)責(zé)核對(duì)爐號(hào)、報(bào)號(hào)，確認(rèn)通知司機(jī)開(kāi)摘門(mén)機(jī)”的安全操作規(guī)定，在既沒(méi)接到爐門(mén)工和助手的確認(rèn)通知，也沒(méi)有認(rèn)真觀察的情況下，貿(mào)然啟動(dòng)摘門(mén)機(jī)，從而造成了李某某的傷亡，是事故的直接責(zé)任者。實(shí)習(xí)工監(jiān)護(hù)人爐門(mén)工張某，對(duì)周某某違章開(kāi)啟摘門(mén)機(jī)未加制止，未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。此外，4人作業(yè)，有2名實(shí)習(xí)工人，在人員組織和搭配上存在著問(wèn)題，這也是企業(yè)應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
事故教訓(xùn)與防范措施：
在冶金等重工業(yè)企業(yè)，應(yīng)在作業(yè)人員中推行安全生產(chǎn)確認(rèn)制。就原因，是因?yàn)橹毓I(yè)生產(chǎn)涉及到多人作業(yè)和大型設(shè)備，實(shí)施安全生產(chǎn)確認(rèn)制有助于安全。所謂安全生產(chǎn)確認(rèn)制，就是以參與生產(chǎn)活動(dòng)的人為基礎(chǔ)，對(duì)工具設(shè)備、環(huán)境（場(chǎng)所）等諸種因素進(jìn)行事先的認(rèn)真檢查，周密分析，由參與生產(chǎn)活動(dòng)的人員共同來(lái)確定任務(wù)的安全性、可靠性、責(zé)任性，從而制定出穩(wěn)妥的安全措施。它是以超前預(yù)防為主的科學(xué)管理方法。確認(rèn)制包括縱向確認(rèn)和橫向確認(rèn)兩個(gè)方面。確認(rèn)內(nèi)容包括事故的三要素：人、工具設(shè)備、環(huán)境（操作場(chǎng)所）。一是人的因素，包括人的思想情緒、精神狀態(tài)、身體素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)等。根據(jù)各種因素定出不安全人、不安全戶，采取聯(lián)防、聯(lián)保，組成互幫對(duì)子等可靠的監(jiān)護(hù)措施。二是工具設(shè)備因素，要做到操作者在作業(yè)前，對(duì)使用的工具設(shè)備危險(xiǎn)性、易損部位、安全裝置等進(jìn)行認(rèn)真的檢查。三是環(huán)境（操作場(chǎng)所）因素，指作業(yè)者的工作客觀環(huán)境，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。從這起事故的發(fā)生過(guò)程來(lái)看，作業(yè)前缺乏相互協(xié)商，沒(méi)有作業(yè)預(yù)案；操作大型推焦機(jī)的實(shí)習(xí)司機(jī)周某某，缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，只顧自己忙活，不顧左鄰右舍的位置，結(jié)果造成事故。如果事先進(jìn)行安全生產(chǎn)確認(rèn)，對(duì)人員、設(shè)備、環(huán)境進(jìn)行協(xié)商，有作業(yè)預(yù)案，這起事故就有可能避免。