2007年7月II日13時05分,寶山鋼鐵股份有限公司特殊鋼分公司特種冶金廠電渣分廠行車在吊運保溫罩時,吊運鏈條斷裂發生一起重傷害事故,造成一人死亡。事故直接經濟損失為158.7萬元。
事故發生經過
2007年7月II日13時05分左右,寶山鋼鐵股份有限公司特殊鋼分公司特種冶金廠電渣分廠丙班爐前工于xx在指揮行車吊運48號保溫罩(高度2.78米,外徑1米,內徑0.84米,重量1.15噸)脫錠時,將保溫罩提升離地面約2米高度后,行車小車由西向東吊出保溫罩擺放區后,大車再往北平移時,吊運鏈條突然斷裂,保溫罩墜地后向東傾翻,壓至正蹲在92號爐前包扎進出水箱皮管的丙班作業長陶xx(男,38歲,冶煉工)后背,陶xx倒地。后將陶xx急送上海市第一人民醫院吳淞分院,經搶救無效,于當日13時35分死亡。
經調查:4月28日,特種冶金廠在對電渣分廠的安全檢查中,發現保溫罩上用于吊裝的鋼絲繩(吊索)有斷股現象,口頭要求電渣分廠立即整改,將鋼絲繩換成鏈條。電渣分廠廠長高xx將此事交給分廠兼職安全員姜xx負責,姜xx安排電焊組組長沈XX完成此項工作。沈XX當時在作業現場未找到鏈條,而后在小庫房內發現了鍍鋅鏈條。于是向姜XX匯報,并推薦由該組電焊水平較高的周XX來焊接。姜XX即請示高XX是否用該鏈條焊接后使用,高XX予以默認。周xx遂在現場協力工的幫助下,用“502”焊條將包括48號保溫罩的6只保溫罩更換的鍍鋅鏈條拼頭焊接,經由高xx、姜XX、沈XX一同在現場查看無異常后,保溫罩進入使用流轉過程。48號保溫罩在7月II日使用過程中鏈條環縫處(非手工焊接環)突然斷裂,致使保溫罩脫落。
查看“圓環鏈合格證書”,鍍鋅圓環鏈條級別為:普通鏈條;材料: a235;公稱直徑8mm;內長24mm、;外寬16mm,;長度:25米/條。破斷試驗負荷400kg;拉力試驗負荷:300kg。該鏈條一般用于防護欄使用。
事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
在吊運48號保溫罩過程中,錯誤使用普通鍍鋅圓環鏈條作為吊索,強度不夠導致受力拉斷。
(二)間接原因
1、電渣分廠在現場吊索具的選型、修理、點檢、安裝、實物管理上,沒有按照特殊鋼分公司及特種冶金廠2006年頒布的《電梯、起重機械、吊索具安全管理實施細則》執行。
2、在保溫罩更換使用普通鍍鋅鏈條后,進入使用過程長達2個多月時間內,末發現此隱患。
(三)主要原因
電渣分廠對吊索具的使用沒有按照特殊鋼分公司及特種冶金廠
2006年頒布的《電梯、起重機械、吊索具安全管理實施細則》執行,錯誤使用普通鍍鋅圓環鏈條作為吊索。
綜上所述,該起事故屬生產安全責任事故。
事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)電渣分廠末嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,對現場使用吊索具缺乏有效監管,對事故發生負有責任。建議安全生產監管部門對該單位給予行政處罰。
(二)高xx,原電渣分廠廠長,在更換吊索具過程中末嚴格執行本單位相關規定,對事故發生負有直接管理責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
(三)姜xx,電渣分廠兼職安全員,在吊索具的更換中,末經技術驗算和按規定流程執行,對事故發生負有主要責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
(四)周xx,特種冶金廠廠長助理,分管安全工作,末切實落實安全生產責任制,對事故發生負有管理責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
(五)張x,特種冶金廠廠長;金建平,特種冶金廠黨委書記,末有效落實安全生產責任制,對事故發生負有領導責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
事故防范和整改措施
(一)認真履行各級安全生產責任制,強化各級管理者,特別是分廠廠長、作業長的安全生產責任制的落實,督促其重視現場安全管理、標準化作業,切實承擔起現場第一管理責任人的職責。
(二)立即開展特殊鋼分公司范圍內各二級廠、專業管理部門、三級分廠對吊索具互查和抽查,從管理制度、管理標準、檢查標準、現場使用狀態、專人負責落實執行、專業知識掌握情況、特種作業人員持證上崗作業等進行地毯式自查、互查和抽查。
(三)重新布置要求特殊鋼分公司各二級廠、專業管理部門進行崗位危險源辨識,2007年9月底前,各二級廠、專業管理部門應完成自下而上的新一輪危險源辨識,完善預防措施,并落實到每一個崗位。
(四)、進一步加強二級廠、專業管理部門、三級分廠對現場的檢查力度,對各種違章行為,尤其是高危作業違章,加大處罰力度,提高員工遵章守紀的自覺性。
(五)繼續加強對員工的安全教育,保證員工的脫產安全教育時間,加強對員工的安全基礎知識、規章制度、操作規程的教育,提高員工安全意識。
(六)進一步完善職業健康安全管理體系,有重點地對各二級廠、專業管理部門安全管理體系的開展、執行、運行、維護、控制狀況等進行評審,及時發現和消除管理上可能存在的薄弱環節。