一、事故概況

　　1．事故發生時間：2009年3月

　　2．事故發生單位：某水電廠

　　3．起重設備類型：橋式起重機

　　4．工作特點：吊裝轉輪

　　5．事故類型：鋼絲繩拉斷，吊物墜落

　　6．事故危險程度：1死1重傷1輕傷，直接經濟損失217.7萬元，間接經濟損失1600萬元

　　二、事故過程簡介

　　2009年3月某日，某水電廠用橋式起重機吊裝轉輪時，進行了“三起三落”起吊試驗后，進入正常起吊。10點28分左右，該橋機將轉輪自安裝間轉輪翻身平臺提升約2m高，然后走車將轉輪運到1號機坑上方，調整好中心位置，然后開始將轉輪下放，轉輪下落約3m時，橋機突然失控，轉輪加速下滑，減速箱發出異常聲音，指揮人員立即發出停止命令，司機緊急制動無效，轉輪繼續下滑。橋機上的副制動器制動輪與制動瓦冒出濃煙，發出爆裂聲響，制動輪、制動瓦等零件被炸碎蹦出，鋼絲繩被拉斷，轉輪墜落到轉輪室下，墜落高度約10m。由于副制動器全部爆炸，其碎片飛散到發電機層、電纜層等角落，幾種監護作業的三名工作人員，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，并擊中機組控制柜等。減速箱嚴重損壞，動滑輪組變形，卷筒處固定軸承以下減速箱輸出端齒輪軸承底座斷裂，鋼絲繩一端從壓板處拉脫，另一端拉斷，轉輪體漿葉、樞軸等部件變形，直接經濟損失217.7萬元，間接經濟損失1600萬元。

　　三、事故原因

　　1．直接原因

　　起重機減速器的一個深溝球軸承失效，使離合器在工作中自行分離脫檔，主制動器對吊物（轉輪）相連接的傳動系統失去制動作用，在吊物（轉輪）的反拉之下，反作用力克服了副制動器的制動力，形成吊物加速墜落，鋼絲繩被拉斷，吊物掉進機坑底部。

　　2．間接原因

　　主起升機構的制動器選型比合同要求偏小，制動輪存在鑄造缺陷；離合器換擋到位后無可靠的機械或電器鎖定裝置；離合器齒角加工較大，增大了作用于減速器深溝球軸承的軸向力；鋼絲繩長度不滿足安全要求，造成鋼絲繩一端脫離固定壓板；未按規定進行年檢。

　　3．主要原因

　　起重機帶故障運行。2月曾發生過一起失控故障加重了深溝球軸承的變形和損壞，但未能細致檢查發現，使其自鎖能力降低，設備設計制造存在缺陷。

　　四、事故結論

　　設計制造單位的制動器選型不合理，制動輪存在鑄造缺陷，離合器設計不合理等缺陷，埋下事故隱患。事故單位的起重機未按規定進行年檢，未能及時檢查發現制動器等關鍵部件的故障。使起重機帶故障運行，導致主制動器失去制動作用，吊物加速墜落，鋼絲繩被拉斷，吊物掉進機坑底部嚴重損壞；同時在吊物加速度墜落的過程中，副制動所產生的告訴旋轉和瞬時高溫，又造成制動輪爆炸及整個副制動器系統完全遭到破壞而炸裂飛散事故。

　　五、事故預防措施

　　（1）起重機械設計、制造、安裝、使用、操作、維修，必須按照有關規定執行和驗收。

　　（2）認真檢查保養設備，發現隱患，必須清除后才能繼續使用。

　　（3）定期年檢，有關部門加強監督。