湖北硚口區美好公館“8.21”較大建筑起重傷害事故調查報告
2015年8月21日15時10分左右，位于古田路57號的美好公館施工工地在安裝塔吊時發生一起起重傷害事故，造成4人死亡，2人受傷。事故直接經濟損失396.3萬元。
事故發生后，市委市政府高度重視，市委書記阮成發、市長萬勇、副市長邵為民、副市長張光清作出重要批示。省住建廳、省安監局、市應急辦、安監、城建、公安及硚口區委區政府等部門主要領導及相關人員立即趕赴事故現場進行處置。根據《安全生產法》、《建筑法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和武漢市的有關規定，武漢市人民政府組織成立了由市安監、公安、監察、工會、城建等有關部門組成的武漢市“8·21”較大建筑起重傷害事故調查組，對事故展開調查。調查組同時邀請檢察機關參加，并聘請有關專家進行技術分析。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
湖北長安設備工程有限公司聯系武漢安達利物流有限公司汽車吊（型號STC500）到農利開發K5地塊進行塔吊安裝輔助工作,8月21日上午駕駛汽車吊到達現場。
8月21日上午9時許，湖北長安設備工程有限公司安拆專業隊到達農利開發K5地塊進行塔吊安裝作業，上午10時許開始塔吊安裝，至12時30分許完成三個標準節及塔帽安裝后，施工人員開始吃飯休息。
下午14時許，開始塔機平衡臂安裝作業，現場作業人員首先使用汽車吊副鉤起吊塔機平衡臂，完成了平衡臂與塔身之間銷軸連接。為便于安裝平衡臂拉桿，吊車副鉤起升使平衡臂尾端上翹，此時汽車吊副鉤無法繼續提升，司機下落主鉤起吊平衡臂尾端，當平衡臂尾端上揚至能夠安裝拉桿到平衡臂的位置時，收緊副鉤并松開主鉤，再使用主鉤起吊位于塔機塔帽上的平衡臂拉桿，輔助平衡臂拉桿安裝。此時，吊裝平衡臂的汽車吊副鉤鋼絲繩突然斷裂，塔機平衡臂突然向下翻轉緊貼套架，位于平衡臂上的6名安裝作業人員從平衡臂墜落。
（二）救援情況
事故發生后，現場安全員李軍海第一時間向公司和現場負責人報告，公司啟動應急預案，指揮現場組織搶救，報告事故并撥打了120急救電話，在第一時間將6名傷者送至距離1.5公里的普愛醫院搶救。
接到事故報告事后，省市區政府立即啟動應急預案，武漢市政府副秘書長馬澤江，湖北省住建廳苗欣副廳長，省安監局潘國強處長，市城建委主任彭浩、副主任夏平，市安監局局長程介儒、副局長張伏峰，市政府應急辦葉揚主任，硚口區王太暉書記、景新華區長等第一時間趕赴現場，指揮現場應急處置工作，連夜召開會議部署善后和事故調查處理工作。省委常委、市委書記阮成發、市長萬勇、副市長張光清等省市領導均在第一時間對事故應急救援及善后處置作出重要指示。
（三）事故傷亡人員情況
武漢市農利開發K5地塊“8.21”起重傷害事故，共造成4人死亡，2人受傷。
二、現場勘查及技術分析情況
（一）設備基本情況
1.塔式起重機：由湖北江漢建設機械有限公司2006年4月7日生產，型號QTZ80（5613），備案證編號：鄂AA-T00679，平衡臂重量為5.015t。
2.汽車吊：由三一重型機械有限公司于2013年3月26日生產，型號：STC500，主鉤額定起重量50t，副鉤額定起重量5t，臂尖滑輪（副鉤滑輪）額定起重量不超過4t。
（二）現場勘查情況
1.塔機架設在基坑承臺上，周圍環境空曠。塔機已安裝5節標準節、套架、回轉總成、駕駛室和塔帽。平衡臂向下翻轉緊貼套架，平衡臂根部與回轉塔身已銷接。
2.汽車吊停放在基坑邊坡上，高于塔機承臺約5米，汽車吊伸出第三、四、五節臂，臂長在汽車吊電腦上顯示為30米，主鉤上吊索與塔帽上一根平衡臂拉桿連接；副鉤起升鋼絲繩斷裂，其吊鉤與平衡臂吊裝鋼絲繩連接。
3.汽車吊右車尾有被鋼絲繩打傷痕跡，燈頭脫落；汽車吊起重臂臂尖滑輪破損（有明顯的新、舊破損痕跡）、一側防脫槽擋板撇彎，擋板內側有摩擦痕跡，擋板上部應有2根防脫槽擋銷，上部1根在一側的擋板上且未見開口銷，下部1根未發現且安裝孔有明顯銹蝕；測量副鉤起升鋼絲繩，從副鉤卷揚到斷裂點長度為30米，與副鉤卷揚到汽車吊臂尖滑輪的距離相符。
（三）機構檢測情況
調查組對汽車吊斷裂鋼絲繩進行了現場取樣，并委托湖北省冶金產品質量監督檢驗站對汽車吊鋼絲繩斷裂件進行分析檢測。通過宏觀觀察、掃描電鏡觀察、金相組織分析及不同組織顯微硬度分析，檢測結果如下：
鋼絲繩在使用過程中局部產生了嚴重的擠壓磨損，導致部分鋼絲繩產生變形及加工硬化而變脆，甚至部分鋼絲股在服役的過程中因外力擠壓出現斷絲，鋼絲繩的整體承重能力下降。即是說，鋼絲繩在起吊重物的過程中，受到拉應力，因一些鋼絲股斷裂，失去承載力，另一些鋼絲因變形出現加工硬化變脆，不能和正常鋼絲一起發生正常的彈性變形，導致局部承載過大發生斷裂。
三、事故原因
事故調查組通過事故調查和對事故人證、物證分析，結合專家組技術分析意見，認為造成事故的原因如下：
1.汽車吊臂尖滑輪破損、防脫槽裝置失效：在主鉤協助副鉤起吊平衡臂上揚過程中，副鉤起升鋼絲繩逐漸松弛，且懸掛點產生偏移，與臂尖滑輪形成一定角度。當副鉤再次起升時，起升鋼絲繩從臂尖滑輪破損處偏出，因防跳槽裝置失效未有效阻擋，致使起升鋼絲繩在滑輪與擋板間擠壓磨損，擋板撇彎，起升鋼絲繩沿擋板翼緣摩擦切割，導致起升鋼絲繩部分鋼絲股依次斷裂，逐漸失去承載力，最終發生斷裂。
2.汽車吊超載起吊：汽車吊司機在被告知塔機平衡臂重量超出汽車吊臂尖滑輪的額定起重量的情況下，依然用副鉤起吊塔機平衡臂，以致發生副鉤在塔機平衡臂上揚過程中無法繼續起升，改由主鉤協助，導致副鉤起升鋼絲繩脫槽斷裂。
四、事故定性
經調查認定，硚口區美好公館“8.21”較大起重傷害事故是一起因汽車吊安全防護裝置存在缺陷、作業人員安全防護不到位而導致的生產安全責任事故。
五、責任區分及處理建議
依據有關法律、法規和規定，事故調查組建議對事故處理如下：1.對湖北長安設備工程有限責任公司5名責任人員依法依紀給予行政處分；根據《安全生產法》有關規定，對該公司及主要負責人給予行政處罰。2.對武漢安達利物流有限公司2名責任人員移送司法機關進行處理；根據《安全生產法》有關規定，該對公司主要負責人給予行政處罰。3.對武漢市泰宇商貿有限公司有關責任人員給予處理。
六、事故整改及防范措施
（一）深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產紅線意識。各地、各部門和企業要深刻吸取硚口區“8.21”較大建筑施工起重傷害事故教訓，舉一反三，認真貫徹執行《安全生產法》，充分認識安全生產工作的極端重要性，切實把思想和行動統一到習近平總書記、李克強總理的重要指示批示精神上來，牢固樹立起安全生產紅線意識，進一步加強安全生產工作。要嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”要求，進一步健全安全責任體系，完善安全管理制度，落實安全生產責任。要把安全生產工作擺在更加突出的位置，做到“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”，要優先解決安全生產問題，確保安全發展。要結合當前正在開展的全市安全生產大檢查，進一步突出建設工程塔吊、施工電梯、流動式起重設備安全檢查，對發現的問題，堅決督促整改到位，防范類似事故再次發生。
（二）加強塔吊安裝作業安全管理，落實各項安全防范措施。要認真編制塔吊安裝專項施工方案，要明確相關作業規范、質量要求和安全技術措施，必須經單位技術負責人審核后方可實施。要全面審核施工作業人員的培訓和持證上崗情況，所有參與安裝作業人員必須持證上崗，嚴禁無證上崗作業。要認真做好作業前的安全技術交底和施工方案交底，督促作業人員嚴格按照安全操作規程進行作業。在使用起重機械等設備設施輔助作業前，要認真查驗是否具備生產（制造）許可證、產品合格證，要對設備安全使用狀況、安全附件、安全保護裝置等進行檢查，確保安全裝置良好有效。要安排專人進行現場指揮和監護，對作業人員違章行為要及時制止和督促整改，現場要設置安全警告標識，禁止非作業人員進行施工區域。要督促作業人員正確穿戴勞動防護用品，在高處作業時必須系好安全帶。
（三）進一步加大監管力度，嚴厲打擊非法違法建設行為。要深入開展建設施工領域打非治違專項治理行動，加大日常巡查頻次，及時發現和勸阻違法建設行為。對“城中村”以及納入舊城改造的地區，應當制訂巡查措施，落實巡查人員，強化巡查管控。要加強對非法違法建設行為的懲處力度，做到“四個一律”，即對非法生產經營建設和經停產整頓仍未達到要求的，一律關閉取締；對非法違法生產經營建設的有關單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對存在違法生產經營建設的單位，一律責令停產整頓，并嚴格落實監管措施；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。
（四）進一步加強企業安全生產管理，強化建筑施工機械設備日常維護和保養管理。要落實企業安全生產主體責任，加強掛靠特種作業車輛和特種作業人員的管理，進一步監理健全安全責任制。要加強機械設備設施進場前的審核驗收，現場使用的機械設備必須有安全警示標志和掛牌。機械使用必須按照“管用結合，人機固定”的原則，實行定人、定機、定崗位的責任制。要定期組織對機械設備進行檢查、維修和保養，發現問題及時整改，建立相應的管理臺帳，及時反饋機械設備使用情況和性能狀況，保證設備的使用安全。要嚴格按照廠家說明書規定的要求和操作規程進行作業，正確合理使用機械設備，堅決防范因操作不當引發安全事故。
武漢市“8.21”較大建筑起重傷害事故調查組
2015年10月