2004年11月25日傍晚，浙江省杭湖錫線航道湖州菱湖大橋下游航段，“浙湖州貨0482號”船與“皖靈璧掛0505號”船發生碰撞，造成“皖靈璧掛0505號”船沉沒，隨船人員6人全部落水，其中3人獲救，3人死亡的重大水上交通事故，直接經濟損失約45萬元左右。

　　一、事故時間：2004年11月25日19時左右。

　　二、事故地點：杭湖錫線航道浙江省湖州市南潯區菱湖鎮菱湖大橋下游65米航段。

　　三、氣象及水文：事發當日水位1.04米（85國家高程基準）。天氣:小雨，偏北風6－7級，陣風8級；能見度：大于3千米。

　　四、航道情況：事發航段南北走向，河面寬度約122米，菱湖大橋下游為直道；事發時無其他往來船只。大橋為三孔拱橋，兩邊孔為非通航孔，中孔為可通航孔，通航寬度42米；橋梁下游（離橋約55米起）右岸有數十艘船只頂頭系泊過夜，船尾與橋梁中孔右(東側)墩基本平。

　　五、當事船舶、船員概況：

　　1、甲方

　　（1）船舶概況：“浙湖州貨0482號”船，鋼質，船長26米、船寬5.30米、型深1.90米，總噸：68、凈噸38，核定干舷C級航區300毫米，參考載重噸（C級）：99噸，主機功率：31.6千瓦。船舶國籍證書登記號：300303000215。船舶所有人：嵇林龍，湖州市菱湖鎮費家埭村人。該船2004年1月私下轉賣給菱湖鎮菱東村范新新，但未辦理過戶。

　　（2）在船人員：

　　范新新，男、51歲，身份證號：330511540221761，湖州市南潯區菱湖鎮菱東村人；郵編：313018。

　　姚小狗，男、56歲，身份證號：330500149011031，湖州市南潯區菱湖鎮東村村人；郵編：313018，持有四等二副船員職務適任證書，編號：10052014220576，事故發生時為“浙湖州貨0482號”船當班駕駛。

　　2、乙方

　　（1）船舶概況：“皖靈璧掛0505號”船，鋼質，船長19.50米、  船寬4.50米、型深1.25米，總噸32、凈噸17，核定干舷C級航區：270毫米，參考載重噸（C級）:65噸，主機功率26千瓦；船舶國籍證書登記號：601600509；船舶所有人：安徽省靈壁縣華聯航運公司。

　　（2）在船人員：

　　胡扣余，男、58歲，身份證號：321021470505393，江蘇省興化市中堡鄉馮家村人，郵編：225700，持有五等駕機員船員適任證書，編號：11030215520659；

　　胡國軍（胡扣余、郭杏蘭之長子），男、31歲，身份證號：321281740925389，江蘇省興化市中堡鄉馮家村人，郵編：225700，持有五等駕機員船員適任證書，編號：11030215520658；

　　胡國兵（胡扣余、郭杏蘭之二子），男、22歲，身份證號：321281811002389，江蘇省興化市中堡鄉馮家村人，郵編：225700，事故發生時為“皖靈壁掛0505號”船當班駕駛；

　　郭杏蘭（胡扣余之妻），女、61歲，身份證號：321021480815390，江蘇省興化市中堡鄉馮家村人，郵編：225700；

　　向冬菊（胡國軍之妻），女、37歲，身份證號：522627196807020023，貴州省天柱縣風城鎮國營農場人（侗族），郵編：225700；

　　胡文兵（胡國軍、向冬菊之子）、男，2004年5月21日出生。

　　事發前，乙方船上人員在船分布：胡國兵操舵，胡國軍在胡國兵旁邊（生活艙棚上），胡扣余在船艏。郭杏蘭、向冬菊、胡文兵在船艙內。

　　六、事故經過　經調查，事故經過如下：

　　2004年11月25日，甲方重載灰石145噸（超載），由姚小狗駕駛從湖州達強建材有限公司洞子門石礦駛往湖州菱湖百安居水泥廠，上行。乙方重載石粉95噸（超載），由胡國兵駕駛從德清洛舍鎮東行第十石粉廠駛往上海青浦，下行。約18：30時，在菱湖雙堂子叉口，有一貨機船從甲方左舷追越，甲方靠右航行。約19時不到，當甲方航行到菱湖大橋下游新建菱湖海事所站房附近航段（距大橋約200米左右）時，欲過菱湖大橋后能左轉彎進入菱新線航道，船位在航道中間偏本船左舷一側位置，中速航行。乙方船位在航道中間，快速進菱湖大橋，船過橋后又減速。雙方相距約145米左右時，各自互見對方紅、綠舷燈，對駛相遇。在存在碰撞危險局面時，雙方駕駛都沒有使用會船聲號（甲方喇叭已壞，乙方無聲號設備）。甲方閃綠閃光燈（會船用，綠閃光燈燈罩色度不符《規則》要求）后，未見乙方回答，在對乙方動態不明時，甲方仍繼續前駛；當雙方處在緊迫局面時，甲方采取打（盤）左舵，船艏向本船左舷一側轉向。此時，乙方眼看兩船要碰撞，本船右前方有停泊過夜船舶，立即采取左舵，拉足油門（全速），閃綠閃光燈，船艏向本船左舷一側轉向避讓甲方。甲方在航道中間偏本船左舷一側中速航行時，又判斷本船有可能要碰撞菱湖大橋墩，繼而又采取回（盤）右舵，同時加速，船艏隨之迅速向本船右舷一側轉向。但終因兩船距離過近，雙方避讓不及，在菱湖大橋下游65米航段處，甲方船艏與乙方距船艏6.2米右舷甲板處發生碰撞，并迅速騎壓上乙方，致乙方船舶沉沒。乙方6人全部落水，其中胡扣余、胡國兵、胡國軍3人獲救，在船艙內的郭杏蘭、向冬菊、胡文兵3人逃生不及而溺水死亡。

　　七、現場搜救和調查

　　事故發生后，湖州地方海事處菱湖海事所“浙海事巡0327號”艇在第一時間到達現場，并開展搶險救助和現場維護工作；南潯區水上公安派出所也派出公安艇協助。湖州市地方海事局接到事故險情報告后，在現場會同湖州地方海事處成立了以分管局長為組長的事故調查處理組，啟動應急預案，事故調查取證組、搶險救助組、現場維護組、善后協調組同時進行相關工作。獲救船員被立即送往菱湖糧貿大廈，當地政府給他們購買了衣物，安排住宿和吃飯；海事部門迅速調集打撈船、清艙過駁船從各工作點趕赴出事地點。

　　事故發生后，市交通局、市安全生產監督局、市地方海事局等單位領導以及當地政府領導非常重視，相繼趕到現場，指揮、協調事故調查和搶險救助工作。

　　“皖靈壁掛0505號”船已于11月26日早晨7時打撈出水，溺水身亡的郭杏蘭、向冬菊、胡文兵3人尸體分別找到，并送入湖州市殯儀館。海事機構責令肇事船舶指定駛往公安寄泊處停泊，南潯區公安分局也已開展刑事偵查。

　　八、事故原因

　　湖州市地方海事局“11.25重大水上交通事故”調查小組，經調查取證，取得以下證據材料：⑴、雙方當事人《查詢筆錄》8份，⑵、事故現場進行《勘驗檢查筆錄》3份、⑶、雙方船舶進行《勘驗檢查筆錄》2份，⑷、航道《攝影》3張，⑸、雙方船舶《攝影》8張，⑹、受害者《攝影》5張，⑺、對證人進行取證5份，⑻、船舶發貨單位《裝貨憑證》2份，⑼、邀請有關核技術部門對水文、氣象、船舶的技術鑒定《鑒定意見書》7份，⑽、取得物證1件；安徽省宿州市地方海事局出具：⑾、《證明》1頁、⑿、《關于胡國軍、胡扣余兩人持證情況和說明》1頁、⒀、《關于皖靈壁掛0505船所有權證書的說明》1頁、⒁、《船舶國籍證書》復印件2頁、⒂、《內河船舶檢驗證書簿》復印件8頁。綜合雙方當事人陳述和證據材料，對本起事故的原因分析如下。

　　1、主要原因

　　（1）甲方船舶錯走航路。甲方是上行船，應當避讓下行船；然而甲方在看到乙方紅綠舷燈，兩船處在225度光弧范圍，甲方一是沒有意識到本船已處在對方正前方或接近正前方船艏左右各1～5度范圍內，如果本船航向延續下去，會發生碰撞的嚴重后果；二是沒有意識到在兩船對駛相遇或接近對遇中，本船負有避讓下行船的義務。因此，在無其他船舶交會的情況下，甲方船舶沒有沿本船右舷一側航道行駛，占據航道中間偏本船左舷一側航路，即乙方船舶的航路。構成本起事故的緊迫局面。

　　（2）甲方船舶人員沒有保持高度警惕，避讓措施不力。當甲方船舶采用綠閃光燈后，未見乙方回答，在對方船舶是左舷會船還是右舷會船動態不明的情形之下，甲方船舶沒有采取有效的諸如減速、停車，必要時倒車等避免碰撞的行動。而是繼續保速又打（盤）左舵前駛，是構成本起事故緊迫危險的原因之一。

　　（3）乙方未保持安全航速。乙方在菱湖大橋上游下行時，應當知道本船已經進入橋梁附近和市河航段，應當考慮能見度、船舶操縱性能以及航道情況和周圍環境，采用中速或慢速行駛，以防范突然發生的異常情況。然而乙方仍以快速下行，直至過橋后減速，又忽視了船舶的沖程作用影響，是構成本起事故緊迫危險的原因之一。

　　（4）雙方船舶人員了望疏忽，估計錯誤，操作失誤。當雙方互見對方紅綠舷燈處在同一直線或接近同一直線時，乙方未認真了望，未能對局面作出充分估計。當兩船距離也越來越近，處于緊迫危險局面，甲方既不對局面作出充分估計，錯誤判斷本船可能觸碰橋墩，又采取回右舵同時加速的不當操作，因舵角過大，加快船舶向右轉偏轉，終使事故不可避免。

　　（5）雙方沒有使用船舶聲響信號。號燈、旗號和聲響信號，是船舶安全航行必不可少的工具。內河船舶交會，白天使用聲號和旗號，夜間使用號燈和號笛，這是每個合格駕駛員必須具有的駕船技術和應懂得的航行知識。本起事故中，甲方船舶有聲號裝置，但失效；乙方船舶無聲號設備。當雙方互見后，除使用閃光燈外，再配合使用號笛，更能向對方表明本船航向意圖。但雙方船舶都沒有做。

　　2、次要原因

　　雙方船舶超載運輸。根據對兩船的勘驗、對兩船各自發貨單位的取證及對兩船技術上的鑒定，甲方船舶參考載重噸為99噸，實際裝載145噸，證書核定干舷高度為300毫米（C級），超載后實際干舷只有100毫米左右；乙方船舶參考載重噸為65噸，實際裝載95噸，證書核定干舷270毫米（C級），超載后枷木下邊距水面20毫米，實際干舷150毫米。由于船舶超載，致使船舶喪失了一定的儲備浮力，穩性下降。致使兩船碰撞后，甲方船舶很快騎壓上乙方船舶，使乙方船舶瞬間下沉，在艙內二位婦女及一嬰兒無逃生機會。船舶超載，是本起事故的原因之一。

　　3、關于胡國兵操縱問題

　　在本起事故中，胡國兵是“皖靈壁掛0505號”船駕駛，但其在兩船處在緊迫局面到緊迫危險局面過程中的操縱，經事故調查小組調查，綜合分析如下：

　　（1）乙方船舶是下行船，是權利船；胡國兵駕駛船舶在航道中間駛進菱湖大橋，過橋后當雙方處在緊迫局面時，在本船右前方有停泊船停泊，不可能沿本船右一側航行的情況下，船位繼續保持在航路中間，符合《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十六條“船舶在內河航行時，……,下行船應當沿主流或者航路中間航行；……。”的要求。而作為負有避讓義務的甲方船舶，在本船右舷一側沒有其他船舶且水域允許的情況下，沒有沿本船右舷一側航行，避讓下行的乙方船。

　　（2）雙方船舶對駛距離越來越近，處在緊迫危險局面時，一是由于乙方船舶右前方有停泊船舶，二是由于甲方船舶仍然占據著乙方船舶航路，致使乙方無法向右轉向沿本船右舷一側避讓。

　　（3）《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條、第十六條、第十七條規定的了望、安全航速、航行原則和避讓原則，是為避免船舶在航行中出現碰撞危險、緊迫局面、緊迫危險情況而規定的。本起事故，一是在碰撞危險時，甲方沒有沿本船右舷一側航行；二是在緊迫局面時，甲方船位沒有向有利避免碰撞的方向變化，不是向本船右舷一側避讓，反而轉左舵，加速了緊迫危險的形成；三是在緊急關頭，單憑一船的行動已難于避免碰撞而需要另一船協作時，乙方采取了協助避讓行動。

　　根據上述分析，事故調查小組認為：胡國兵無證駕駛的違法行為，與本起事故沒有必然聯系。

　　九、事故責任

　　1、甲方：“浙湖州貨0482號”船。

　　（1）錯走航路，未靠右航行。甲方船舶是上行船，沿航道中間偏本船左舷一側航行。違反《中華人民共和國內河避碰規則》第十條“機動船對駛相遇”第一款“兩機動船對駛相遇時……”，第（一）項“上行船應當避讓下行船”、第（二）項“在潮流河段、湖泊、水庫、平流區域，兩船對遇或者接近對遇，……，應當互以左舷會船”的規定；以及第八條“航行原則”第一款“……。但在潮流河段、湖泊、水庫、平流區域，任何船舶應當盡可能沿本船右舷一側航道行駛”的規定。

　　（2）沒有保持高度警惕，避讓措施不力。甲方船舶采用閃綠光閃光燈，未見乙方有相應的或不相應的回答，甲方沒有采取有助于避免碰撞的措施，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第九條“避讓原則”第一款“船舶在航行中要保持高度警惕，當對來船動態不明產生懷疑時，或者聲號不統一時，應當立即減速、停車，必要時倒車，防止碰撞。……”。

　　（3）了望疏忽，估計錯誤，操作失誤。沒有認真了望，錯誤估計、判斷本船可能要撞橋墩，以致操作上出現嚴重錯誤，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第六條“船舶應當隨時用視覺、聽覺以及一切有效手段保持正規的了望，隨時注意周圍環境和來船動態，以便對局面和碰撞危險作出充分的估計”的規定。

　　（4）沒有使用船舶聲響信號。夜間兩船交會，除使用紅、綠閃光燈外，還必須使用聲號。但甲方船舶號笛損壞，無法使用，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第四十二條“聲響信號設備”第一款“機動船應配備號笛一個、號鐘一只。”及第四十四條“船舶相遇時聲號的應用”第一款第（一）項“……。鳴放聲號一短聲時，夜間連續顯示紅閃光燈，白天在左舷揮動白色號旗，表示要求來船從我左舷會過；鳴放聲號二短聲時，夜間連續顯示綠閃光燈，白天在右舷揮動白色號旗，表示要求來船從我右舷會過。”的規定。

　　（5）船舶超載運輸。違反《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第二十一條第二款“任何船舶不得超載運輸貨物或旅客”的規定。

　　據上，“浙湖州貨0482號”應負本起事故的主要責任。

　　2、乙方：“皖靈壁掛0505號”船。

　　（1）未保持安全航速。乙方在菱湖大橋上游全速下行行駛，忽視在橋梁附近和市河航段的減速要求；忽視船舶在快速情形下減速，沖程對船舶作用的影響，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第七條“安全航速”第一款“船舶在任何時候均應當以安全航速行駛，以便能夠采取有效的避讓行動，防止碰撞。”以及第二款“船舶決定安全航速時，應當考慮能見度、通航密度、船舶操縱性能、風、浪及航道情況和周圍環境等主要因素；……”的規定。

　　（2）了望疏忽，估計錯誤。當發現甲方后，沒有認真了望，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第六條“船舶應當隨時用視覺、聽覺以及一切有效手段保持正規的了望，隨時注意周圍環境和來船動態，以便對局面和碰撞危險作出充分的估計”的規定。

　　（3）沒有使用船舶聲響信號。夜間兩船交會，除使用紅、綠閃光燈外，還必須使用聲號。但乙方船舶沒有號笛設備，違反《中華人民共和國內河避碰規則》第四十二條“聲響信號設備”第一款“機動船應配備號笛一個、號鐘一只。”及第四十四條“船舶相遇時聲號的應用”第一款第（一）項“……。鳴放聲號一短聲時，夜間連續顯示紅閃光燈，白天在左舷揮動白色號旗，表示要求來船從我左舷會過；鳴放聲號二短聲時，夜間連續顯示綠閃光燈，白天在右舷揮動白色號旗，表示要求來船從我右舷會過。”的規定。

　　（4）船舶超載運輸。違反《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第二十一條第二款“任何船舶不得超載運輸貨物或旅客”的規定。

　　據上，“皖靈壁掛0505號”船應負本起事故的次要責任。

　　十、對責任方的行政、刑事處分

　　本起事故，造成“皖靈壁掛0505號”船沉沒，船上3人溺水死亡，社會影響極大，后果嚴重。事故調查組作出如下建議：

　　1、根據《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條規定，擬對“浙湖州貨0482號”船罰款10000元的行政處罰；吊銷事故主要責任者姚小狗四等二副船員適任證書。根據《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第六十六條規定，擬對“皖靈壁掛0505號”船罰款10000元的行政處罰，對胡國兵罰款2000元的行政處罰。

　　2、根據《中華人民共和國刑法》第一百三十三條和《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條之規定，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院2001年第310號令）規定，事故責任認定后，移送公安機關處理。

　　十一、事故教訓

　　1、必須嚴格按照《中華人民共和國內河避碰規則》法規、規章，船舶應盡可能沿本船右舷一側航道行駛，船員要持證駕駛，守法遵章是船舶航行安全的保證。

　　2、任何船舶在航行時，應保持正規了望和高度警惕；船舶在航時應保持安全航速。船舶航行必須配備號笛、號信、號旗，并使其處在適用情況下，作為船舶駕駛人員還要正確使用。

　　3、船舶應當按核定的載重線裝載貨物，船舶干舷越大，儲備浮力也就越大。反之，船舶超載干舷越小，儲備浮力也就越小，極不安全。

　　4、從本起事故的船舶登記看，任何船舶必須遵守國家《船舶登記條例》，船舶所有人應當向船舶登記機關辦理船舶登記；船舶轉讓出售，所有權發生轉移時，原船舶所有人和新船舶所有人應當持船舶文書和證書，到船籍港登記機關辦理船舶注銷登記和申請所有權登記。

　　5、船舶航行，應當嚴格按照《中華人民共和國船舶最低安全配員規則》，配備足以保證航行安全的適任船員。

　　6、必須嚴格遵守和履行《中華人民共和國內河交通安全管理條例》，鄉鎮人民政府和船舶所有人單位、企業，要加強對本鄉鎮、本單位船舶的安全管理，督促船舶所有人、經營人和船員遵守有關內河交通安全法律、法規和規章。